Kapiteringsbetalinger er faste betalinger til en læge fra en stat eller en sundhedsplan. Disse betalinger betales månedligt for hvert medlem, der er tilmeldt sundhedsplanen. Uanset hvor mange gange medlemmet besøger udbyderen i løbet af året, ændres betalingsbeløbet ikke.
Sammenlignet med en gebyr-for-service-model for medicinsk fakturering, capitation betalinger kan hjælpe med at reducere spild og forhindre stigende sundhedsudgifter. Det sætter imidlertid økonomisk risiko for sundhedsudbydere i stedet for på forsikringsselskaber. Lad os undersøge capitation mere detaljeret for at hjælpe dig med bedre at forstå fordele og ulemper ved denne type medicinsk fakturering.
En capitation-betaling er et fast beløb, der betales forud til en medicinsk udbyder af en stat eller sundhedsplan i et aftalt tidsrum.
Nogle sundhedsplejeplaner og stater indgår aftaler med lægebehandling. Som en del af denne aftale modtager lægepraksisen et vist beløb hver måned for hvert tilmeldt medlem, hvilket er capitationsbetalingen.
Til gengæld for et kapitationsgebyr accepterer lægen at yde al nødvendig sundhedspleje til hvert medlem. Selvom et medlem ikke har brug for udbyderens tjenester i tidsrummet, sendes betalingen stadig. Og selvom medlemmet søger lægehjælp flere gange, forbliver beløbet på betalingen det samme.
Kapiteringsbetalinger er almindelige i sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO'er) og Medicaid- managed care organisationer (MCO'er). Primærplejeudbyderen modtager et bestemt beløb for hvert medlem, der er tilmeldt sundhedsplanen, og udbyderen indvilliger i at tage sig af deres dækkede medicinske behov for dette beløb.
Det specifikke beløb for betalingen er defineret i capitation-aftalen. Dette tal er baseret på lokale lægeomkostninger, så det kan variere fra region til region. Capitationsrater kan også være baseret på køn, alder og andre faktorer.
Udbyderen modtager betaling for hvert medlem hver måned, de er tilmeldt.
Kapitalbetalinger er også ofte risikojusterede. Så udbydere kan modtage flere penge for nogle medlemmer, især dem med højere risiko for at få brug for mere involveret lægebehandling.
Lad os sige, at en lægepraksis modtager 300 USD om måneden for hvert tilmeldt medlem, der er yngre end 12 måneder gammel. Hvis denne praksis havde 50 patienter i den kategori, ville den modtage $15.000 om måneden for at yde den nødvendige pleje til dem.
Da der ikke er nogen ekstra fakturering for tjenester, er den økonomiske risiko på lægepraksis. Hvis det kan yde pleje for mindre end 15.000 dollars om måneden, tjener praksis. Men hvis den ikke kan sørge for det beløb, mister den penge.
Mange kapitalbetalinger inkluderer også en risikopulje. Dette er en aftalt procentdel af betalingen, der bliver afsat. Disse midler kan bruges til at betale for specialister og til at dække eventuelle underskud. Et eventuelt overskud fra risikopuljen deles mellem sundhedsplanen og udbyderne ved udløbet af kontraktperioden.
Capitation-aftalen indeholder en liste over dækkede tjenester, som udbyderen skal give til hvert medlem som en del af kapitationsgebyret. Selvom de nøjagtige tjenester varierer fra aftale til aftale, er her et par almindeligt dækkede tjenester:
Nogle medicinske behandlinger falder uden for rammerne af kapitationsaftalen. Disse "carve-out-tjenester" håndteres forskelligt i fakturering, baseret på vilkårene i kontrakten. Almindelige udskæringstjenester omfatter:
Sundhedsudbydere "udskiller" ofte tjenester, som de ikke har erfaring med ved at administrere. Disse tjenester beskytter også offentlige sundhedsudbydere, som ofte specialiserer sig i udskåret pleje.
Selv med udskillelsestjenesterne håndteret separat, er der risiko for, at patientbehandling koster mere end den betalte betaling.
Kapitering og gebyr for service (FFS) er to almindelige medicinske faktureringssystemer. Her er et hurtigt kig på de vigtigste forskelle mellem dem.
Med gebyr-for-service-fakturering går en patient ind på en klinik og lægen fakturerer for alle udførte ydelser. Hvis en patient ikke ses, fakturerer lægen ikke for ydelser til den pågældende patient. I modsætning hertil ydes capitation-betalinger for hvert tilmeldt medlem, selvom patienten aldrig kommer til en undersøgelse eller behandling.
Den faktiske faktureringsprocessen er også forskellig mellem de to. Med FFS medicinsk fakturering skal hver procedure være korrekt kodet og ofte begrundet, så sygeforsikringsselskabet betaler regningen.
I modsætning hertil er administrationsprocessen nemmere med capitationsbetalinger. I stedet for at forsøge at kode hvert element, der bruges til hver procedure, får udbyderen et fast beløb for hver patient.
En anden fordel ved capitation-betalinger over FFS er, at det reducerer muligheden for læger, der anbefaler unødvendig lægehjælp for at øge deres betaling. Det skyldes, at de påtager sig mere af den økonomiske risiko, hvis omkostningerne ved tjenester overstiger kapitalbetalinger.
Men en ulempe ved capitation-betalinger er muligheden for, at læger vinder Jeg anbefaler ikke nødvendig pleje, fordi betalingen ikke ville dække de fulde omkostninger ved tjenesterne. Læger kan også være tilbøjelige til at undgå at indskrive patienter for at spare omkostninger.
Hver type medicinsk faktureringssystem har fordele og ulemper for patientbehandling. Hvis du beslutter dig for, hvilken type plan du skal tilmelde dig – en der bruger en betalingsmetode med overskrift eller en der bruger FFS – så overvej, hvordan hver af dem kan påvirke kvaliteten af den pleje, du har brug for.