At opdage en dyr medicinsk procedure, der ikke er dækket af din sygeforsikring, kan være nok til at forårsage et økonomisk panikanfald. Hvis dit sygesikringskrav afvises, skal du gennemgå din sygeforsikringspolices dækning omhyggeligt, kontakte lægen og forsikringsselskabet for at se, om der var en fejl, og om nødvendigt appellere afgørelsen. Fortsæt med at læse for at lære, hvilke skridt du skal tage, når din sygeforsikringsudbyder afviser dit krav.

Trin du skal tage, når dit sygesikringskrav afvises

1. Gennemgå din forklaring af fordele

Ifølge loven skal de fleste sygeforsikringsordninger give dig en skriftlig forklaring på fordele (EOB), efter at et krav er indgivet. EOB viser, hvor meget forsikringsselskabet har betalt og eventuelt resterende beløb, du skylder. Hvis forsikringsselskabet afviser dit krav, skal EOB forklare hvorfor. Almindelige årsager til, at et krav afvises, omfatter:

• Du gik til en udbyder uden for netværket.
• Du fik ikke forhåndscertificering eller forhåndsgodkendelse til en procedure.
• Du har endnu ikke opfyldt din selvrisiko.
• Den service, du modtog, er ikke dækket af din forsikring.

2. Gennemgå din oversigt over fordele og dækning

Din oversigt over ydelser og dækning (SBC) forklarer, hvilke ydelser der er dækket og ikke dækket. Den viser også enhver selvrisiko, copays eller co-assurance, du skal betale.

Stadig forvirret? Kontakt dit sygesikringsselskab for afklaring.

3. Tjek No Surprises Act

Får du sygeforsikring gennem dit job, Healthcare.gov, din stats markedsplads eller direkte fra et forsikringsselskab? No Surprises Act kan beskytte dig mod uventede regninger for sundhedsydelser modtaget den 1. januar 2022 eller senere.

Loven dækker de fleste nødtjenester og forhindrer udbydere i at opkræve omkostningsdeling uden for netværket eller fakturere dig ekstra for tjenester fra ikke-netværksudbydere på en facilitet i netværket. Tjek detaljerne i No Surprises Act for at se, om den dækker dit krav.

4. Kontakt dit sygesikringsselskab

Er du stadig overbevist om, at dit krav burde have været dækket? Ofte afvises krav på grund af faktureringsfejl eller manglende oplysninger. Ring til dit forsikringsselskab for at høre, om dette er tilfældet. Hav dit sygesikringskort, oplysningerne om besøget (dato, udbyder, årsag osv.) og EOB lige ved hånden, når du ringer.

5. Kontakt din sundhedsudbyder

Hvis dit sygeforsikringsselskab fastslår, at dit krav blev afvist ved en fejl, kan de kontakte din sundhedsplejerske for at løse problemet. Eller du skal måske være mellemspilleren og ringe til både din udbyder og dit forsikringsselskab for at få løst problemet. At få dem to til at tale med hinanden, mens du er på linjen, kan fremskynde tingene.

6. Indkald din arbejdsgivers HR-afdeling

Hvis du som mange amerikanere får sygeforsikring gennem dit job, betaler din arbejdsgiver hovedparten af ​​dine præmier. De har også en egeninteresse i at sikre, at du får den dækning, de betaler for. Når dine bestræbelser på at løse problemet med forsikringsselskabet er gået i stå, kan din HR-afdeling være villig til at træde til.

7. Indgiv en intern klage til forsikringsselskabet

Hvad hvis du har prøvet alle ovenstående trin, og dit forsikringsselskab stadig ikke vil godkende dit krav? I henhold til Affordable Care Act (ACA) skal ikke-bedstefadergruppesygeforsikringsplaner og transportører, der sælger forsikringer til gruppe- og individuelle markeder, tillade forbrugere at indgive appel, når krav afvises. Kontakt dit forsikringsselskab for at lære processen for at indgive en intern klage, og om der er en frist til at indgive.

Saml din dokumentation. Typisk skal du:

• Indsend kravet igen.
• Oplys den EOB, der afviser kravet.
• Få et brev fra din læge, der forklarer, hvorfor behandlingen, proceduren eller medicinen var eller er medicinsk nødvendig. Angiv eventuelle understøttende dokumenter såsom testresultater eller lægejournaler.

National Association of Insurance Commissioners (NAIC) har et eksempelbrev, du kan bruge til at anmode om en intern gennemgang.

Lav en note for at følge op med forsikringsselskabet, hvis du ikke hører fra dem. Normalt skal forsikringsselskaberne gennemføre interne anmeldelser inden for følgende tidsrammer:

• Krav om akut behandling: Inden for 72 timer
• Krav om behandling, der endnu ikke er modtaget: Inden for 30 dage. Du kan også anmode om en hurtig gennemgang, hvis situationen er presserende - for eksempel siger din læge, at du skal opereres med det samme.
• Krav om behandling, du har modtaget: Inden for 60 dage

For forsikring gennem Medicare eller Medicaid følger klager forskellige procedurer.

• Ring til 800-MEDICARE for gratis hjælp til at indgive en Medicare-appel.
• Kontakt dit statslige Medicaid-agentur for at få hjælp til at indgive en Medicaid-appel.

8. Indgiv en ekstern appel

Hvis forsikringsselskabet afslår din interne klage, har du ret til at indgive en ekstern klage. En uafhængig revisionsorganisation vil gennemgå dit krav og træffe en endelig beslutning. Forsikringsselskabet skal rette sig efter denne beslutning.

Du kan indgive en ekstern appel, hvis:

• Nægtelsen involverer en lægelig beslutning, hvor din sundhedsplejerske er uenig med forsikringsselskabet.
• Nægtelsen involverer en behandling, som forsikringsselskabet siger, er eksperimentel eller afprøvende.

Din EOB eller det seneste afslag på dit krav vil fortælle dig, hvordan du kontakter den uafhængige revisionsorganisation for at indgive en appel.

Tips til at få dit sundhedsforsikringskrav godkendt

For at øge dine odds for at få et krav godkendt:

• Bevar detaljerede optegnelser. Når du kontakter nogen involveret, så skriv ned:
  • Datoen for opkaldet, e-mailen eller brevet
  • Navnet på den person, du talte med eller skrev til
  • Hvad der blev sagt eller det svar, du modtog
• Gem alle nødvendige dokumenter. Disse omfatter:
  • Optegnelser over medicinsk behandling eller besøg
  • Kvitteringer for kopiering eller coinsurance
  • Regninger
  • Enhver korrespondance med lægen eller forsikringsselskabet
• Få hjælp. Håndtering af sygeforsikringskrav kan blive kompliceret. Følgende organisationer kan hjælpe.
  • Consumer Assistance Program (CAP): Disse kontorer er tilgængelige i mange stater og kan besvare spørgsmål om din sygeforsikring eller hjælpe dig med at indgive en appel. De kan levere tjenester via telefon, e-mail eller personligt.
  • State Insurance Commissioner's Office: Forsikringskommissærer i hver stat hjælper forbrugere med forsikringsproblemer.

Sådan betaler du for medicinske omkostninger, når dit krav bliver afvist

En stor lægeregning virker skræmmende, men der er flere måder at gøre det mere overkommeligt på.

• Forhandling om gebyrer eller betalingsbetingelser. Sundhedsfaciliteter eller -udbydere kan være villige til at reducere din samlede regning eller opdele den i månedlige betalinger. Afhængigt af din indkomst kan du kvalificere dig til indkomstdrevne tilbagebetalingsplaner for vanskeligheder.
• Få hjælp fra nonprofitorganisationer. Organisationer, der hjælper med at betale for pleje eller medicin, omfatter HealthWell Foundation, Leukemia &Lymphoma Society, Patient Access Network Foundation og CancerCare. Lokale religiøse organisationer kan også yde hjælp.
• Kig efter lægemiddelvirksomheders patienthjælpsprogrammer for at hjælpe med at betale for medicin. Dette kan især være nyttigt, hvis du er på Medicare, og din medicin ikke er dækket af dine del A- eller del B-planer.

Forstå din sundhedsforsikring

En ounce forebyggelse er et halvt kilo kur værd, når det kommer til sundhedsforsikringskrav. For at hjælpe med at sikre, at dine sundhedsforsikringskrav bliver godkendt:

• Læs din politik for at finde ud af, hvad der er dækket.
• Forstå, hvor meget forsikringsselskabet betaler, og hvad dit ansvar er.
• Brug sundhedsudbydere i netværket, når det er muligt.
• Opnå de nødvendige forhåndsgodkendelser, før du får sundhedspleje.

At følge din sygesikringspolitiks regler kan forhindre en uventet lægeregning. Ved at styre dine sundhedsudgifter, vil du også holde din bankkonto i godt helbred.