Medicares receptpligtige lægemiddeldækningsgab, bedre kendt som "doughnut-hullet", kan langsomt falde, men medicinomkostninger kan stadig udgøre en økonomisk udfordring for nogle ældre, der betaler for dyr medicin.

I henhold til loven om patientbeskyttelse og overkommelig pleje (Obamacare) fra 2010 blev Medicares lægemiddelplaner beskyldt for at lukke dækningsgabet gennem en række eskalerende rabatter til tilmeldte, der bruger over en årlig tærskel, og lukke donuthullet helt inden 2020. Præsident Trumps 2018-budgetaftalen flyttede denne frist frem til 2019. Derefter er seniorer, der betaler for dækning af receptpligtig medicin, ikke længere underlagt et hul i deres forsikringsdækning, men de står stadig over for copays og co-assurance-gebyrer, som potentielt kan tage en bid af deres budget, afhængigt af hvor meget de bruger på stoffer, sagde Aaron Tidball, leder af Allsup Medicare Advisor-programmet, en Medicare-planudvælgelsestjeneste i Belleville, Illinois.

"Når de definerer 'at lukke hullet', bliver det fortolket anderledes af nogle forbrugere," sagde Tidball. "Det er rigtigt, at der ikke længere vil være et sted, hvor dækkede forbrugere skal betale 100 procent af omkostningerne, men de vil stadig betale op til 25 procent."

Donut-hullet forklaret

Medicare er det føderale forsikringsprogram for de 65 og ældre og yngre personer med permanente handicap. Medicare Part A hospitalsforsikring dækker indlagt hospitalsbehandling, kvalificeret sygepleje, hospice, laboratorietests, kirurgi og hjemmepleje, mens Medicare Part B sygesikring dækker lægeydelser, ambulant pleje, holdbart medicinsk udstyr, hjemmepleje og visse forebyggende ydelser .

Ingen af ​​dem dækker receptpligtig medicin. Som sådan har Medicare-tilmeldte mulighed for at betale månedligt for dækning af receptpligtig medicin, kaldet del D, gennem private forsikringsselskaber, der er godkendt af den føderale regering. Omtrent 43 millioner Medicare-modtagere er tilmeldt Medicare Part D-planer ifølge de seneste data fra nonprofit Kaiser Family Foundation.

Del D-dækning kræver, at plandeltagere betaler 100 procent af deres egne lægemiddelomkostninger, indtil de når en årlig selvrisiko – ikke mere end 435 USD i 2020. Når de har nået deres selvrisiko, betaler de 25 procent af deres lægemiddelomkostninger, og Del D afhenter resten indtil det samlede beløb, de bruger sammen, når en indledende grænse på 4.020 USD i 2020.

Det er her, doughnut-hullet kommer ind. Når de når deres oprindelige dækningsgrænse, betaler del D-tilmeldte en større del af deres lægemiddelomkostninger end i den oprindelige dækningszone, indtil deres samlede forbrug på receptpligtig medicin (ikke inklusive lægemidlet) planens præmie) når $6.350 i 2020. Når den anden grænse er nået, nogle gange kaldet den "katastrofale tærskel", starter Medicare og deres Part D-plan tilbage og betaler tilsammen op til 95 procent af deres resterende lægemiddelomkostninger for det år.

Det er værd at bemærke, at mange Medicare-tilmeldte, der betaler for del D-dækning, aldrig vil komme ind i doughnut-hullet, afhængigt af hvor meget de bruger på receptpligtig medicin, og hvilken plan de vælger. Personer med lav indkomst, der kvalificerer sig til Ekstra Hjælp, et program, der tilbyder hjælp til at betale del D-omkostninger, vil muligvis heller aldrig blive underlagt donuthullet.

"Seniorer på Medicare er naturligvis bekymrede over doughnut-hullet, men mange er mere bekymrede over det, end de behøver at være," sagde Tidball. "En del af det er, fordi det er meget forvirrende for folk."

Det lovgivningsmæssige fremstød for at lukke dækningsgabet var til dels drevet af efterspørgsel efter bedre patientresultater, sagde Leigh Purvis, direktør for sundhedstjenesteforskning for AARP Public Policy Institute, og bemærkede, at en stor mængde beviser afslørede, at Medicare-tilmeldte, der betaler for Del D reducerer deres overholdelse af foreskrevne behandlinger, når de kom ind i donuthullet.

"Det er håbet, at lukningen af ​​dækningsgabet vil hjælpe med at reducere omkostningsrelateret manglende overholdelse, når tilmeldte er i den del af del D-ydelsen," sagde Purvis i et e-mailinterview. "Det er dog vigtigt at bemærke, at hurtigt stigende priser på receptpligtig medicin har fået nogle eksperter til at konkludere, at en lukning af dækningsgabet ikke nødvendigvis vil forhindre tilmeldte i at opleve høje egenomkostninger."

Hvor meget vil du betale i mellemrummet?

Centers for Medicare og Medicaid Services, CMS, rapporterer, at del D-præmier varierer efter indkomst og den valgte specifikke plan. For 2020 betaler ægtepar, der rapporterer fælles indkomst på $174.000 eller mindre på deres fælles selvangivelse, kun deres planpræmie, mens de, der tjener mellem $174.001 og $218.000, betaler $12,20 plus deres planpræmie månedligt. Joint filers med rapporteret indkomst på $218.001 og $272.000 betaler $31,50 hver måned ud over deres præmie, og de, der rapporterer indkomst mellem $272,001 og $326,000 betaler $50,70 plus deres præmie. De, der rapporterer en fælles indkomst på mellem $326.000 og $750.000 på deres selvangivelse, betaler deres planpræmie plus yderligere $70,00 om måneden, og de højest indtjenende $750.000 og derover betaler $76,40 ud over deres planpræmie. ¹

Ud over det afhænger det beløb, som individuelle tilmeldte betaler for receptpligtig medicin, af den medicin, de bruger, og om disse lægemidler er inkluderet på deres forsikringsselskabs liste over dækkede medicin, kaldet en formular.

Nogle 782 del D-receptpligtige lægemiddelplaner blev tilbudt til Medicare-modtagere nationalt på tværs af alle regioner i 2018; de fleste stater eller regioner har 20 eller flere, ifølge Kaiser Family Foundation. ²

Ikke alle del D-planer inkluderer et dækningsgab. Nogle forbedrede alternative planer, som typisk kommer med højere præmier, tilbyder reducerede eller eliminerede selvrisikoer med reduceret omkostningsdeling i donuthullet og/eller den indledende dækningsperiode. Men de betaler ikke nødvendigvis fuld billetpris eller dækker alle stoffer, sagde Tidball. Seniorer rådes til at undersøge de planer, de overvejer, nøje for at afgøre, om den højere præmie er prisen værd.

Dem med begrænset indkomst og ressourcer kan også få hjælp til Medicare Part A eller B-dækning eller kvalificere sig til Ekstra hjælp til at betale for Medicare-receptpligtig medicindækning.

Hold omkostningerne lave

Mens donuthullet langsomt krymper, bør seniorer med betydelige medicinudgifter tage ethvert skridt for at holde deres egne omkostninger på et minimum.

Det begynder med en grundig gennemgang af de tilgængelige planer i deres område. Under åben tilmelding fra den 15. oktober til den 7. december i 2020 skal tilmeldte være sikre på, at de lægemidler, de bruger, fortsat vil være dækket af deres nuværende plan næste år, og at alle nye lægemidler, som deres læge har diskuteret at ordinere, også er inden for lægemiddelplanens formular.

Mange planer kategoriserer lægemidler i forskellige prisgrupper eller niveauer. De kan tilføje eller trække lægemidler fra deres formular i et givet år, så bare fordi en plan fungerede for en tilmeldt sidste år, betyder det ikke nødvendigvis, at det gør det næste år. Hvis det eller de lægemidler, de er ordineret, ikke er inkluderet i deres plans formular, eller de ikke kan finde dækning for deres medicin i nogen tilgængelig del D-plan, sagde Tidball, at seniorer muligvis kan anmode om en undtagelse. "Processen med at lave en formel undtagelse varierer fra plan til plan, og det tager tid," sagde han. "Det har også brug for en læges støtte."

Se også på din præmie og selvrisiko. Hvis din plans præmie er steget, skal du sammenligne for en sammenlignelig plan, der koster mindre. Husk:planen med den laveste præmie er ikke nødvendigvis den bedste handel. Du kan få lavere omkostninger samlet set ved at vælge en plan med en højere selvrisiko og en lavere præmie eller omvendt.

"Valg af receptpligtig medicin dækning er meget individualiseret," sagde Purvis. "AARP anbefaler på det kraftigste, at alle del D-tilmeldte evaluerer deres planmuligheder fra år til år og træffer det bedste valg for deres nuværende sundhedsbehov."

Mens du gennemgår de tilgængelige planer, så glem ikke at se på hver plans apoteksnetværk. De fleste har netværksapoteker, hvor tilmeldte får medicin til en lavere pris, men nogle bruger også et "foretrukket apotek", hvor de har forhandlet sig frem til den laveste tilgængelige takst. Sørg for, at det foretrukne apotek er tæt på hjemmet.

Andre måder at spare på:Anmod om generiske lægemidler, hvor det er muligt. "Vi anbefaler altid, at tilmeldte taler med deres læge eller apotek for at se, om der er billigere, men lige så effektive behandlingsalternativer til rådighed," sagde Purvis. "Tilmeldte vil måske også bede deres sundhedsplejerske om at se på alle de receptpligtige lægemidler, de tager for at se, om nogle af dem kan nedtrappes eller endda droppes helt."

Medicare foreslår, at modtagere, der har problemer med at dække udgifterne til medicin, også kontakter Pharmaceutical Assistance Program for at afgøre, om der findes økonomisk bistand til de lægemidler, de har brug for. Mange stater og De amerikanske Jomfruøer tilbyder også hjælp til indbyggere med lav indkomst, som har svært ved at betale for receptpligtig medicin.

Hvad angår lavere omkostninger til receptpligtig medicin, handler det om at være en smart forbruger.

"Jeg ønsker ikke, at folk skal være bekymrede for doughnuthullet, når de ikke behøver det," sagde Tidball. "Hvis du vælger den rigtige plan i første omgang, kan det forhindre dem i overhovedet at falde ned i donuthullet."

Seniorer, der køber receptpligtig medicin, bør også gennemgå deres månedlige "forklaring af fordele" eller EOB-meddelelse fra deres forsikringsplan, som fortæller dem, hvor meget de har brugt år til dato. Hvis de mener, at de har nået dækningsgabet, og de ikke får den rabat, som de er berettiget til på dækkede varemærke-recepter, bør de arbejde med deres lægemiddelplan for at sikre, at deres optegnelser er korrekte. Hvis deres medicinplan er uenig, skylder de en rabat, kan de appellere. Hjælp er tilgængelig fra deres State Health Insurance Assistance Program (SHIP) eller ved at ringe til 1-800-MEDICARE.

Denne artikel blev oprindeligt udgivet i juli 2018. Den er blevet opdateret.