En sundhedsvedligeholdelsesorganisation eller HMO er en gruppeforsikring, hvor dækkede medlemmer skal få henvisninger fra en primærlæge for at se en specialist. I forhold til andre gruppepolitikker, såsom PPO og POS, tilbyder HMO'er økonomiske besparelser og forebyggende sundhedsfordele. De præsenterer dog flere begrænsninger for medlemmer.
HMO'er har typisk en lavere omkostningsstruktur end andre gruppeplaner. På grund af kravet om, at deltagere besøger en primær læge, før de ser en specialist, minimeres sundhedsydelser og udgifter. Denne opsætning fører til lavere præmieomkostninger for arbejdsgiveren og medlemmer, der betaler nogle af eller alle deres egne præmier.
Desuden har HMO'er normalt kun egenbetalinger på rutineydelser. Nogle har ikke selvrisiko, hvilket betyder, at eventuelle serviceomkostninger over co-pays er dækket af planen.
Som navnet antyder, fokuserer en sundhedsvedligeholdelsesorganisation på forebyggende snarere end behandlingsbaserede tjenester. Unødvendige specialistbesøg undgås . Også de recepter og behandlinger, der gives til et medlem, sammenlignes med dem, der anbefales til andre medlemmer. Dette overvågningssystem sikrer, at sundhedsudbydere ikke træffer selvstændige økonomiske beslutninger snarere end dem, der passer til individuelle patienter.
Regelmæssig interaktion med den primære læge bidrager også til rutinemæssige samtaler om sundhed, såvel som konsekvente diagnostiske tests, såsom mammografi, koloskopier og blodlaboratorier.
For nogle HMO-medlemmer er kravet om at besøge en primærlæge for at få en henvisning mere en byrde end en fordel. En person, der har en stærk fornemmelse af, at hun har brug for pleje fra en fodterapeut for en fodplejer, vil sandsynligvis foretrække direkte adgang, hvilket er tilfældet med en PPO.
HMO-medlemmer er også forpligtet til at bruge udbydere i netværket for at få de bedst mulige fordele. Denne begrænsning betyder, at hvis den nærmeste PCP-mulighed er en betydelig afstand, bliver byrden for at få henvisninger endnu større.
Patienter kæmper nogle gange for at få behandling, de føler er nødvendig, men det gør HMO-forsikringsselskabet ikke, ifølge One Medical Group. Generelt har HMO'er mere restriktive behandlingspolitikker .
Et andet eksempel er kravet om, at et omfattet medlem skal verificere dækkede ydelser, inden det modtager pleje. Hvis en patient går til læge, og der gives en behandling, dækker HMO-planen det muligvis ikke, hvis forsikringsselskabet vurderer, at behandlingen er unødvendig. Regelmæssig kontrol af behandlinger er besværligt og kan forsinke leveringen af lægehjælp.