Et medicinsk tabsforhold (MLR) er en beregning, der angiver, hvor meget af et forsikringsselskabs nettopræmier, der går til at betale erstatninger. Sundhedsforsikringsselskaber tjente 816 milliarder dollars i præmier sidste år, men de kan ikke bruge alle de penge på hvad som helst. Affordable Care Act (ACA) kræver, at en minimumsprocentdel af disse præmier går til dækning af medicinske forsikringskrav og giver værdi til sundhedsplandeltagere. Forsikringsselskaber er forpligtet til at rapportere deres MLR'er for at afgøre, om de har opfyldt minimumskravet.
Dit forsikringsselskabs medicinske tabsforhold kan have vigtige konsekvenser for dig, siden forsikringsselskabet skal give dig en rabat hvert år, at den ikke opfylder minimumskravet. Her er, hvad du bør vide om, hvordan forholdet beregnes, de relaterede regler for forsikringsudbydere, og hvad det hele betyder for dig.
Et forsikringsselskabs medicinske tabsforhold er generelt det beløb, det bruger på skader og andre udgifter, der forbedrer kvaliteten af dets sundhedspleje divideret med nettopræmier modtaget fra deltagere, der er tilmeldt dets sundhedsplaner:
MLR =Skadeomkostninger + udgifter til kvalitetsforbedring ÷ modtagne præmier
For at et forsikringsselskabs udgifter skal kvalificere sig til at forbedre kvaliteten af dets sundhedspleje, de skal føre til målbart bedre patientresultater, sikkerhed eller velvære. Det kan f.eks. omfatte:
Det medicinske tabsforhold omtales nogle gange som 80/20-reglen . Dette skyldes, at forsikringsselskaberne skal bruge mindst 80 % af deres nettopræmier på sundhedskrav og kvalitetsforbedringer. De øvrige 20 % kan bruges på overhead-, administrations- og marketingomkostninger. Det mindste krævede medicinske tabsforhold er 80 % for individuelle og familiesundhedsordninger og små gruppeplaner (mindre end 50 ansatte). For store gruppeplaner (generelt 51 eller flere ansatte) er minimumskravet MLR 85 %.
De mindste krav til medicinsk tabsforhold er designet til at holde forsikringsudbydere ansvarlige for hvordan de bruger sygeforsikringspræmier og for at holde sundhedsforsikringsomkostningerne nede. Mere specifikt forsøger disse krav at sætte et loft over forsikringsselskabernes overskud og administrative omkostninger.
Forud for ACA havde mange stater individuelle krav til medicinsk tabsforhold, men de blev defineret mere forenklet:betalte krav divideret med modtagne præmier. I dag giver ACA forsikringsselskaber mulighed for at foretage justeringer af udgifter til forbedring af sundhedsplejekvaliteten, skatter og licens- og reguleringsgebyrer.
Du vil måske slå din forsikringsudbyders medicinske tabsforhold op for at se hvis du modtager en rabat eller sørger for, at den opfylder minimumskravene. Du kan gøre det på webstedet Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) ved hjælp af deres MLR-søgeværktøj. Værktøjet giver et regneark med detaljer om beregningen af forholdet.
Indtast dit ønskede rapporteringsår (året, hvor forsikringsselskabet udstedte rapporten om medicinske tabsforhold), navnet på dit forsikringsselskab og din stat eller territorium. Du kan derefter søge efter plantype (såsom individuel, lille gruppe eller stor gruppe).
Her er f.eks. 2019-beregningerne for Kaiser Permanente Insurance Companys store gruppeplan i Californien:
I dette tilfælde opfylder Kaiser Permanente minimumskravene til medicinsk tab.
Som nævnt ovenfor, hvis forsikringsselskaber ikke opfylder minimumskravet til MLR, er de forpligtet til at give rabatter til deres forsikringstagere. Forestil dig f.eks., at din forsikringsudbyder havde et gennemsnitligt medicinsk tabsforhold på 75 % for sine små gruppeplaner (husk, at det krævede minimum MLR for disse planer er 80%). Det betyder, at det ville være nødvendigt at udstede rabatter til forsikringstagerne.
Generelt beregnes rabatter ved at gange den procentvise forskel mellem de påkrævede MLR og den indberettede (i dette tilfælde 80 % minus 75 %) af de samlede årlige præmier, der er modtaget (eksklusive skatter og afgifter). Så hvis dit forsikringsselskab modtog nettopræmier på 10 millioner USD i 2020, betyder det, at det ville være nødvendigt at udstede en nettorabat på 500.000 USD, som ville blive fordelt mellem forsikringstagerne:
5 % x 10.000.000 USD =500.000 USD
Hvis din sundhedsforsikringsudbyder ikke opfylder deres mindste påkrævede medicinske tabsforhold , kan du eller din arbejdsgiver modtage rabat. Rabatter kan udstedes på en af følgende måder:
Hvis du eller din arbejdsgiver er berettiget til en rabat, skal forsikringsselskabet giver dig besked senest 1. august. Hvis du har en individuel forsikringspolice, modtager du din rabat direkte, men hvis din plan er sponsoreret af din arbejdsgiver, vil de sandsynligvis modtage rabatten i stedet for. Din arbejdsgiver vil enten betale dig en del af rabatten ved at bruge en af metoderne nævnt ovenfor, eller bruge pengene til at lave sundhedsplanforbedringer, der kommer alle ansatte til gode.
Rabatter er ikke kun baseret på krav relateret til din politik. Hvis kravene for alle forsikringer, der ligner dine i din stat, falder under den krævede MLR-procent, vil du sandsynligvis modtage en rabat. Hvis kravene var højere end den påkrævede MLR-procent, vil du ikke.
Derudover er rabatter ikke kun baseret på et forsikringsselskabs MLR-procent for et enkelt år. Siden 2014 har loven pålagt forsikringsselskaber at udstede rabatter baseret på deres rullende gennemsnitlige medicinske tabsforhold fra de foregående tre år.