Du skal muligvis bruge en udbyder uden for netværket af flere årsager. Måske har du oplevet en medicinsk nødsituation og skulle behandles på det nærmeste hospital. Eller måske havde du brug for at se en specialist, men den nærmeste i dit netværk var flere hundrede kilometer væk.
Uanset hvad årsagen er, er sundhedsudgifter forbundet med en udbyder uden for din forsikringsnetværk kan være dyrt. Men du behøver måske ikke betale hele regningen.
Nedenfor finder du ud af, hvordan du håndterer udefrakommende -netværksforsikringsgebyrer, herunder hvordan du fortæller, hvad din forsikring dækker og ikke dækker, hvordan du forhandler gebyrer uden for netværket, og hvordan du undgår faktureringsoverraskelser. Sørg for, at du er dækket, når du får lægebehandling uden at betale ekstra penge selv.
De fleste forsikringsordninger har et udbydernetværk, som er en gruppe læger , hospitaler og andre plejeudbydere under kontrakt om at yde lægehjælp til sine medlemmer til en nedsat pris. Forsikringsselskaber tilbyder forskellige plantyper, der har forskellige netværk.
Hvis du søger pleje fra en udbyder uden for planens netværk, vil din forsikring dækker muligvis ikke omkostningerne (eller dækker ikke så meget af dem), og du vil pådrage dig gebyrer uden for netværket for de tjenester, du har modtaget.
Den type forsikringsordning, du tilhører, bestemmer hvilke typer udbydere du kan se, og hvor meget du skal betale, hvis du går ud af netværket. For eksempel, hvis du tilhører en sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO), kan du generelt kun besøge udbydere inden for HMO's netværk, og du kan blive forpligtet til at bo eller arbejde inden for dets serviceområde for at være berettiget til dækning. Du er generelt ikke dækket for pleje uden for netværket, undtagen i nødstilfælde eller med en henvisning fra din primære læge (PCP).
Hvis du tilhører en foretrukken udbyderorganisation (PPO), betaler du mindre, hvis du besøger en udbyder inden for planens netværk, men du kan også bruge en udbyder uden for netværket uden henvisning til en højere pris.
Da det kan være dyrt at modtage pleje fra en ude-af- netværksudbyder, er det vigtigt at finde ud af præcis, hvad din sundhedsplan dækker.
Gennemgå din "oversigt over fordele og dækning" (SBC) for et øjebliksbillede af din sundhedsplans fordele, herunder hvilke tjenester der er dækket, omkostningsdeling og eventuelle undtagelser. Dit sygeforsikringsselskab eller din arbejdsgiver skulle have givet en, da du tilmeldte dig din plan.
Hvis du har forlagt SBC'en og ikke kan finde den på sundhedsplanens hjemmeside, kan du til enhver tid anmode om en ny kopi fra din forsikringsgiver eller arbejdsgiver, fortalte Louise Norris, en autoriseret mægler og analytiker for healthinsurance.org, til The Balance i en e-mail. "SBC bør give dig en god idé om præcis, hvordan din dækning fungerer, men du kan også ringe direkte til sundhedsplanen for at stille specifikke spørgsmål om din dækning," sagde hun.
Ideelt set bør du undgå tjenester uden for netværket for at forhindre store lægeregninger. Det betyder, at du skal kontrollere, at enhver læge, du vil bruge, er i dit sundhedsplans netværk. "Det er noget, du gerne vil gøre, hver gang du laver en aftale, da udbydernetværk kan ændre sig, selv midt på året," sagde Norris.
Hvis du har en HMO, skal du sørge for at få en henvisning fra din primære læge til de specialister, du skal se for at undgå eller begrænse gebyrer uden for netværket.
Det er dog ikke altid muligt at undgå gebyrer uden for netværket . Hvis du ved, at du bliver nødt til at søge pleje hos en læge uden for netværket, sagde Norris, at du muligvis kan forhandle med dit forsikringsselskab for at få en netværksundtagelse.
En situation, der kan berettige en netværksundtagelse, er, når der ikke er nogen i -netværksudbydere inden for rimelig afstand. En anden er, når udbyderen uden for netværket har et ekspertiseniveau, der er overlegent i forhold til de tilgængelige udbydere i netværket for en bestemt procedure.
“Denne slags undtagelser er ret sjældne, fordi forsikringsselskaberne skal opretholde tilstrækkelige netværk," sagde Norris. "Men det skader aldrig at spørge."
Hvis du ved, at du kommer til at betale for ud- af netværkspleje selv, kan du prøve at forhandle en lavere pris direkte med lægen. Norris forklarede, at de muligvis tilbyder dig en nedsat pris til gengæld for at betale kontant eller for at acceptere en kort betalingstidsramme.
Når du forhandler din lægeregning, er det vigtigt at bevare en rolig og høflig attitude. Det hjælper også med at holde et papirspor af dine samtaler. Få altid navnet på den person, du taler med, og følg op med en e-mail, der indeholder noter fra din samtale. På den måde, hvis en mundtlig aftale nogensinde bliver bestridt, har du den skriftligt.
Selv hvis du gør dit bedste for at vælge hospitaler og læger i netværket , kan du blive mødt en dag med en overraskende regning uden for netværket.
For eksempel, hvis du oplever en medicinsk nødsituation, kan du blive taget til og behandlet på det nærmeste sygehus uanset om det er i netværk. Eller hvis du skal opereres på et hospital i netværket, kan anæstesiologen eller den assisterende kirurg stadig være uden for netværket. Hvis dette sker, kan du stå tilbage med en regning på forskellen mellem, hvad udbyderen opkræver, og hvad din forsikring betaler, hvilket er kendt som "balancefakturering."
Heldigvis træder No Surprises Act i kraft i 2022 og beskytter folk fra de fleste af disse typer overraskelsessedler. "Denne lovgivning vil betyde, at forbrugere ikke længere vil blive efterladt på krogen for gebyrer uden for netværket i nødsituationer, eller hvis de modtager pleje fra en udbyder uden for netværket, mens de er på en in-netværksfacilitet," sagde Norris.
Hvis du besøgte en netværksfacilitet og ubevidst modtog pleje fra en udbyder uden for netværket eller var nødt til at bruge en udbyder uden for netværket i en nødsituation, sagde Norris, at statens forsikringskommissær måske kunne træde til og hjælpe med udgifter uden for netværket.
Selvom føderale regler for at håndtere overraskende lægeregninger ikke træder i kraft før 2022, har adskillige stater implementeret regler for at beskytte forbrugere i disse situationer (statlige regler gælder kun for statsregulerede planer, som ikke inkluderer selvforsikrede gruppeplaner).
Hvis statens forsikringstilsynsmyndighed ikke kan hjælpe, og du ikke er i stand til at forhandle en lavere sats, kan du have andre muligheder. Spørg faciliteten eller udbyderen om eventuelle hjælpeprogrammer, de tilbyder til patienter, der kan demonstrere økonomiske vanskeligheder. Spørg også om hjælpeprogrammer, der hjælper med at dække egenbetaling, generelt eller for specifikke sygdomme. Hvis du har brug for hjælp til udgifterne til receptpligtig medicin, kan du muligvis kvalificere dig til et statsligt lægemiddelhjælpsprogram gennem dit statslige kommissærkontor.
Omkostningerne ved tjenester uden for netværket kan variere dramatisk. En undersøgelse foretaget af branchegruppen America's Health Insurance Plans viste, at regninger for almindelige tjenester udført uden for en plans netværk varierede fra 118 % til 1.382 % højere end hvad Medicare betalte for de samme tjenester.
Når læger indgår aftale med sygeforsikringsselskaber som en del af et udbydernetværk, accepterer de typisk at tilbyde nedsatte priser til den pågældende sundhedsplans medlemmer. Men læger uden for netværket er ikke begrænset af de samme kontraktlige forpligtelser. Plus, en uden for netværket udbyders gebyrer vil ikke gælde for din plans out-of-pocket maksimum, så du kan betale langt mere end hvad du ville have for gebyrer i netværket.