Vi taler ikke om In-N-Out Burger™. Undskyld.
Og vi taler heller ikke om computernetværk. Ikke ked af det.
Hvad vi er taler om, er forskellen mellem in-netværk og out-of-net sygesikring.
In-netværk betyder blot, at din sundhedsudbyder har underskrevet en aftale med dit sygeforsikringsselskab om at acceptere en nedsat pris. Og ude af netværket betyder bare, at der ikke er nogen underskrevet aftale på plads.
Men der er mere, du bør vide. Lad os komme i gang.
Enkelt sagt er et sygesikringsnetværk en gruppe af sundhedsudbydere på tværs af flere specialer, som har underskrevet en aftale med et sygeforsikringsselskab.
Når du vælger en sygeforsikringsplan, får du adgang til et af disse sundhedsudbydernetværk. Sørg for, at den plan, du vælger – og planens netværk af sundhedsudbydere – stemmer overens med dine særlige sundhedsbehov.
In-net-forsikring betyder blot, at et forsikringsselskab har underskrevet aftaler med et netværk af sundhedsudbydere (f.eks. læger, hospitaler, apoteker, lægeassistenter osv.).
For at blive accepteret i netværket skal disse sundhedsudbydere acceptere at acceptere en nedsat pris for de tjenester, de leverer. For eksempel, hvis en læge er en del af et forsikringsnetværk og normalt opkræver 150 USD for en ydelse, har denne læge accepteret netværkets rabatpris på 90 USD for den samme ydelse – hvilket sparer dig 60 USD!
Som du kan se, er en af de største fordele for dig ved at bruge sundhedsudbydere i netværk at spare penge.
Head up her, dog. Vi vil gerne være superklare, så vi siger det igen:For at spare penge skal du bruge udbydere i netværket – og ikke alle er med. Så før du går til en læge, skal du tjekke din forsikringsplans liste over specifikke udbydere og faciliteter (netværket) for at sikre dig, at de er på listen. På den måde får du den rabat i netværket.
Forsikring uden for netværket, som du sikkert allerede har gættet nu, gælder for sundhedsudbydere, der ikke deltager i et forsikringsselskabs udbydernetværk. Med andre ord underskrev udbyderen ikke en aftale med forsikringsselskabet.
Den største ulempe ved at bruge en udbyder uden for netværket er, at du betaler en højere pris. Forsikringsselskaber dækker enten ikke noget for gebyrer fra udbydere uden for netværket, eller nogle gange dækker de en del af omkostningerne, men langt mindre, end hvis udbyderen var en del af deres netværk. Hvis en medicinsk procedure f.eks. koster 1000 USD, dækker netværksdækning måske 80 % af det, men dækning uden for netværk dækker måske kun 40 %.
Er det bare fordi de vil opkræve mere? Det er en mulig grund. Men der kan også være andre årsager.
Forsikringsselskaber kræver ofte et specifikt niveau af akkreditering for at en udbyder kan deltage i deres netværk. Måske har en læge ikke de rigtige legitimationsoplysninger. Det er også muligt, at de er i et netværk, bare ikke det, der er knyttet til din plan. Eller måske klarer den læges praksis det fint økonomisk alene og behøver ikke henvisninger fra et forsikringsselskab.
Hvem ved? Den nederste linje fra en patients perspektiv er, at sundhedsudbydere uden for netværket kan opkræve mere end udbydere i netværket.
Hovedårsagen til, at det koster mere at bruge en udbyder uden for netværket, er fordi du enten betaler fuld pris eller tæt på det. Hvis din sundhedsudbyder ikke er en del af dit forsikringsselskabs netværk, har forsikringsselskabet ingen indflydelse på, hvor meget udbyderen opkræver for deres tjenester, og det er derfor, du betaler mere. Din udbyders priser er sandsynligvis højere end den nedsatte sats i netværket.
De fleste sygeforsikringsplaner er klare over, hvor meget de vil betale for en bestemt service, du modtager fra en udbyder uden for netværket. Hvis lægen eller institutionen opkræver mere, end din plan er villig til at betale, er du ansvarlig for at betale forskellen mellem, hvad sundhedsvæsenet koster, og hvad din plan vil betale. Det er sandt, selvom din coinsurance træder i kraft (naturligvis efter du har opfyldt din selvrisiko).
Overraskende nok er stadig forsikringsordninger, der dækker pleje uden for netværket i nogle områder, men det er langt mindre almindeligt, end det plejede at være. 1 Så hvis din yndlingslæge ikke er en del af dit forsikringsselskabs netværk, og du ikke ønsker at skifte læge, skal du ikke miste håbet!
Her er dine muligheder for at få dit forsikringsselskab til at dække et gebyr uden for netværket:
Du kan indsende en formel anmodning (alias en appel) til dit forsikringsselskab for at bede om dækning uden for netværket. Din primære læge (PCP) vil typisk sende din anmodning til forsikringsselskabet.
Hvis forsikringsselskabet afviser din første anmodning, så giv ikke op. Du har normalt mere end én chance for at få din sag gennemgået.
Hvis din anmodning afvises for anden gang, kan føderal eller statslig lovgivning kræve, at dit sygeforsikringsselskab lader dig fortsætte din appel ved at kontakte en uafhængig, ekstern gruppe. Dit forsikringsselskabs hjemmeside bør have oplysninger om, hvordan du skal følge klageprocessen.
Hvis dit forsikringsselskab nægter dækning for en stor afgift uden for netværket, kan de fleste sundhedsudbydere hjælpe dig med at oprette en betalingsplan. Da udbydere uden for netværket ikke har underskrevet nogen form for aftale med forsikringsselskabet, har de normalt råderum til at hjælpe dig med at gøre din regning overkommelig. Bare spørg.
En anden mulighed for at få dit forsikringsselskab til at dække gebyrer uden for netværket er at anmode om forhåndsgodkendelse (også kendt som forhåndscertificering, forhåndsgodkendelse, forhåndsgodkendelse og forudbestemmelse). Forudgående godkendelse betyder blot, at du anmoder om godkendelse fra dit forsikringsselskab til at dække en sundhedsydelse uden for netværket før du modtager tjenesten.
Det kan være en langvarig proces at anmode om forhåndsgodkendelse – så få bolden til at rulle så hurtigt som muligt.
Den vigtigste ting at huske, når du har at gøre med afgifter i netværket og uden for netværket, er, at jo mere du ved om din plan, og hvad den gør og ikke dækker, jo bedre stillet vil du være. Bliv i netværket, når du kan.
For at undgå overraskelser anbefaler vi at arbejde med en betroet forsikringsagent, som er en del af vores godkendte lokale udbydere (ELP)-program. Vores uafhængige ELP-agenter vil være i stand til at forklare præcis, hvad dine muligheder er, og hvilken plan der dækker hvilke gebyrer. De kan også shoppe rundt for at finde den bedste premium-pris.
Forbind med en ELP i dag!