Uanset om du får din sygeforsikring gennem din arbejdsgiver eller køber din egen dækning, er præmieomkostningerne ikke den eneste ting, du skal overveje, når du budgetterer med udgifter til sundhedspleje. Selvrisiko, coinsurance og copays er tre nøglekomponenter i sygeforsikringsdækningen, der hjælper med at bestemme, hvor meget du i sidste ende vil betale for lægeudgifter. For at estimere, hvor meget dit sundhedsvæsen vil koste, er det vigtigt at forstå, hvordan selvrisiko, coinsurance og copays fungerer.
Forsikringspræmier er, hvad du betaler for din sundhedsforsikring, selvom du ikke ender med at bruge den. Din selvrisiko er det beløb, du skal betale af lommen til lægeudgifter, før din forsikring begynder at få del i omkostningerne. (Præmier tæller ikke med i din selvrisiko.) Forsikringsplaner har ofte en årlig selvrisiko for sundhedspleje og en anden for receptpligtig medicin. Forsikringsordninger med lavere præmier har en tendens til at have højere selvrisiko og omvendt.
Hvis du går til lægen og endnu ikke har opfyldt din selvrisiko, skal du muligvis selv betale hele besøget. Men lad ikke frygten for en massiv lægeregning afholde dig fra at besøge lægen:Mange forsikringsordninger dækker visse ydelser uden at kræve, at du først skal betale en selvrisiko. (For at se ydelser, hvor selvrisikoen ikke gælder, skal du læse din forsikringspolices forklaring på fordele.)
Vælger in-netværk vs. uden for netværket sundhedsudbydere påvirker også dine omkostninger. De fleste sygeforsikringsplaner bruger en eller anden form for udbydernetværk - en godkendt liste over læger, hospitaler, klinikker, apoteker og andre sundhedsudbydere, der er indgået kontrakt med eller drives af forsikringsselskabet. Tjenester fra udbydere i netværket (eller "foretrukne") er dækket; tjenester fra udbydere uden for netværket er dækket i mindre grad eller slet ikke. (Der er generelt undtagelser for nødhjælp.) For eksempel dækker sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO'er) og eksklusive udbyderorganisationer (EPO'er) kun udbydere i netværket. Foretrukne udbyderorganisationer (PPO'er) og point-of-service (POS)-planer dækker udbydere uden for netværket, men betaler mere, hvis du bruger udbydere i netværket.
Ved lov skal alle planer, der sælges gennem Healthcare.gov eller din stats forsikringsmarkedsplads, og mange andre planer, dække de fulde omkostninger ved visse former for forebyggende behandling fra udbydere i netværket. I andre tilfælde skal du muligvis betale en copay eller co-assurance, men du skal ikke betale de fulde udgifter til lægebehandling.
Forsikringsordninger, der dækker delvise omkostninger til pleje uden for netværket, har generelt separate selvrisikoer, egenbetalingsmaksimum, copays og medforsikringssatser for udbydere uden for netværket. Disse kan være væsentligt højere end omkostningerne til pleje i netværket.
Heldigvis er der grænser for, hvor meget du forventes at betale for sundhedspleje. De fleste sygeforsikringsordninger sætter et out-of-pocket maksimum , hvilket er det meste, du vil betale af lommen for netværksbaseret sundhedspleje på et år (inklusive egenbetalinger, medforsikring og selvrisiko). Når du når det maksimum, dækker forsikringen alle dine sundhedsudgifter i resten af det år. Føderal lov begrænser de out-of-pocket maksimumsgrænser, som forsikringsselskaber kan fastsætte. For 2022 er grænserne $8.700 for en person og $17.400 for en familie. For eksempel, hvis et familiemedlem har 8.700 USD i udgifter til sundhedspleje, er denne persons sundhedspleje fuldt ud dækket af forsikringen resten af året. Når de samlede udgifter til dine familiemedlemmer når op på 17.400 USD, er alles sundhedspleje dækket fuldt ud resten af året, selvom ingen person har brugt 8.700 USD på sundhedspleje.
Medforsikring er den procentdel af sundhedsudgifter, du er ansvarlig for at betale. I en ordning med 20 % coassurance er du for eksempel ansvarlig for 20 % af udgifterne til din pleje, og forsikringsselskabet håndterer de resterende 80 %. Forsikringsplaner har generelt forskellige medforsikringsprocenter for udbydere inden for netværket vs. uden for netværket. Lave forsikringspræmier betyder ofte højere coinsurance, og omvendt.
Fordi de fleste planer kræver opfyldelse af din selvrisiko, før coinsurance bruges, tæller coinsurancebetalinger generelt ikke med i din selvrisiko. (De tæller med i dit maksimale beløb.) Nogle ydelser kan dog være dækket af coinsurance uden at opfylde din selvrisiko, og nogle former for forebyggende pleje er dækket 100%. Hvis din forsikringspolice ikke dækker en bestemt type pleje, betaler du det fulde beløb op til lommens maksimum.
En copay er et fast gebyr, du betaler for visse former for sundhedspleje. For eksempel, hvis din plan har en $40 copay for at besøge din primære læge, betaler du $40, og forsikringsselskabet betaler resten. Nogle forsikringsordninger kan bruge både coinsurance og copays, afhængigt af typen af service.
Mange sundhedsydelser er dækket af egenbetaling, selvom du ikke har opfyldt din selvrisiko. Nogle forebyggende ydelser har ingen egenbetaling og er dækket 100 %. Copays tæller med i dit maksimale beløb, men tæller normalt ikke med i din selvrisiko; tjek dine planoplysninger for at være sikker.
Antag, at du er single med en sygeforsikringsplan, der har en årlig selvrisiko på 3.700 USD, en egenbetaling på 40 USD for et lægebesøg, 20 % medforsikring og et maksimum på 6.500 USD. Du besøger lægen og betaler $40 for at se dem. Lægen siger, at du skal opereres; du er indlagt i tre dage og modtager en regning på $30.000. Hvordan fungerer betaling?
Din copay tæller ikke med i din selvrisiko, så du skal betale de første $3.700 af regningen ud af lommen for at opfylde din selvrisiko. Nu gælder din coinsurance, så du skal betale 20% af de resterende $26.300, indtil dit samlede forbrug når op på lommens maksimum på $6.500. I dette tilfælde skal du betale $2.800 af den resterende regning ($6.500 minus de $3.700, du allerede har betalt). Din forsikring betaler resten af hospitalsregningen. Samlede omkostninger:$6.500.
Når du forlader hospitalet, skal du udfylde flere recepter, som normalt ville have en kopi på $40 hver. Men fordi du har nået dit dækningsmaksimum, betaler din sygesikring alle dine dækkede sundhedsudgifter resten af året, så du skylder intet for medicinen.
Uden sygeforsikring kan en dyr medicinsk krise ødelægge din bankkontosaldo. Hvis du har problemer med at betale regningen, kan det ende med at skade din kreditscore. For at undgå overraskelser skal du sørge for at forstå, hvad din sundhedsforsikring dækker, og hvad dit økonomiske ansvar er.
Du kan muligvis sænke dine sundhedsomkostninger ved at bruge en skattefordel opsparing, såsom en sundhedsrefusionsordning (HRA), fleksibel udgiftskonto (FSA) eller sundhedsopsparingskonto (HSA) for at hjælpe med at betale kvalificerede medicinske omkostninger. At forstå din sygeforsikringsdækning vil hjælpe dig med at få mest muligt ud af den, og holde både dig og din økonomi i god form.