Medicare-dækning, specifikt del D, er ret kompleks. I årevis blev de potentielle fordele ved dette program overskygget af "donut-hullet." Dette refererer til et stort hul i Medicare-lægemiddeldækningen, som ville tvinge tilmeldte til at betale for receptpligtig medicin i nogen tid. I 2019 fjernede føderal lov donuthullet.
I 2003 stod George W. Bush-administrationen i spidsen for en udvidelse af Medicare kaldet Part D. Denne valgfri sektion dækker selvadministreret receptpligtig medicin. Medicare-modtagere tilmelder sig del D gennem private forsikringsselskaber, enten ved at tilføje en privat plan til deres Original Medicare-dækning eller ved at udvide deres private Medicare Part C-dækning.
Som det oprindeligt blev oprettet, var Medicare Part D afhængig af to dækningssegmenter til at betale for receptpligtig medicin. Det første afsnit er standarddækningen gennem tilmeldtes forsikringsplan. Dette dækker receptpligtig medicin op til et vist forbrugsloft. For 2019 er dette $3.820.
Efter at du har brugt det beløb på receptpligtig medicin, slutter din standard del D-dækning, og det, der kaldes "katastrofisk dækning", tager over. Denne del af Medicare Part D-betaling har ingen øvre grænse. I 2019 begynder katastrofal dækning ved 5.100 USD i udgift til receptpligtig medicin.
Opdelingen mellem, hvornår standarddækningen slutter, og den katastrofale dækning begynder, kaldes dækningsgabet eller donuthullet. Under dette dækningsgab skulle tilmeldte engang betale 100 % af alle omkostninger for deres receptpligtige lægemidler. I 2019 ville det have sat dem på krogen for $1.280 i lægemiddelomkostninger, før forsikringen ville komme op igen. Fra 2019 eksisterer dækningsgabet dog ikke længere på denne måde.
Affordable Care Act (ACA), ellers kendt som "Obamacare", eliminerede del D-dækningsgabet for 2019. Dette skete dog ikke fra den ene dag til den anden, da ACA støt har eroderet doughnut-hullet, siden det blev passeret.
Mellem 2010 og 2019 indførte loven en grænse for, hvor meget forsikringsselskaber kan opkræve patienter i hullet for receptpligtig medicin. Denne kasket voksede for hvert år. Fra og med 2018 var det fastsat til 35 % af prisen for mærkelægemidler og 44 % af prisen for generiske lægemidler.
For 2019 har ACA dog fuldstændigt afvist dækningsgabet for mærkevarelægemidler. Gennem sundhedsreformlovgivningen vil den tilmeldtes egenbetaling på 25% forlænges indtil den katastrofale dækningsgrænse (igen, $5.100 i 2019). Over dette loft begynder katastrofal dækning.
Egenbetalingen for generiske lægemidler i 2019 er 37 % under dækningsgabet. I 2020 vil ACA lukke dækningsgabet for generiske lægemidler, hvilket også reducerer denne egenbetaling til 25 %.
Her er en dybere opdeling:
Op til selvrisikogrænsen, som er $415 i 2019, betaler patienten 100 % af alle lægemiddelomkostninger.
Når du overstiger denne selvrisiko, begynder den indledende dækningsperiode. På dette tidspunkt vil du og din plan dele omkostningerne ved dine recepter på lægemiddel. De fleste planer har en grænse på $3.820.
Dernæst vil den nye version af dækningsgabet være gældende. I løbet af denne periode vil du betale for 25 % af dine varemærkemedicin. Producenten vil derefter tilbyde 70 % rabat, og din plan betaler 5 %. Det er godt for en samlet rabat på 75%. For at hjælpe dig med at nå den katastrofale dækningsperiode hurtigt, vil alt undtagen din plans del af betalingen, eller 95 %, gå mod 5.100 $ out-of-pocket forbrugsgrænsen.
Så snart du når $5.100 i kumulativt forbrug, starter den katastrofale dækningsgrænse. Patienten vil derefter betale en 5 % copay, hvor forsikringsplanen og Medicare betaler henholdsvis 15 % og 80 %.
For det meste fungerer generiske lægemidler på samme måde som lægemidler. Den største forskel er dog synlig under dækningsgabet. I stedet for at betale 25 % med 75 % rabat, betaler du for 37 % af omkostningerne. Det efterlader forsikringsplanen på krogen for ingenting, og producenten giver 63 % rabat. Desuden vil rabatten på generiske lægemidler ikke gå mod din egen forbrugsgrænse. Det betyder, at det vil tage længere tid at nå den katastrofale dækningsgrænse.
Fra og med 2020 vil generiske lægemidler og mærkenavne have samme omkostningsfordeling.
Medicare-brugere bør være opmærksomme på, at selv med beskyttelser på plads for dækningsgabet, fortsætter mange tilmeldte med at kæmpe med omkostningerne.
For det første kan patienter nemt bruge tusindvis af dollars om året gennem standardbetalingen på 37 % af generiske lægemidler. Fordi rabatten for generiske lægemidler ikke gælder for udgiftsgrænsen, som den gør for lægemidler med mærkenavne, kan gebyrerne hurtigt hobe sig op, før de når grænsen på 5.100 USD for katastrofal dækning.
Når først en patient går ind i den katastrofale dækningsfase, betaler de en ubegrænset 5% copay på alle lægemidler uden loft for disse egenbetalinger. For de fleste patienter er dette fortsat en overskuelig omkostning. Men for andre tilmeldte kan selv 5 % blive en væsentlig byrde.
I februar 2018 anlagde en gruppe på 20 generaladvokater og guvernører en retssag, der anfægtede lovligheden af Affordable Care Act. Grundlaget for deres påstand er, at ved at reducere den individuelle mandatskat til $0 i 2017, eliminerede Kongressen effektivt dette aspekt af loven. Endvidere hævder sagsøgerne, at Kongressen slet ikke ville have vedtaget loven uden det individuelle mandat, da dette er et væsentligt aspekt af ACAs mandat forsikringsplan. Som et resultat, ved at reducere mandatet til $0, gjorde Kongressen i realiteten hele loven ugyldig.
At ugyldiggøre Affordable Care Act ville medføre øjeblikkelige ændringer på sundhedsmarkedet. For Medicare-tilmeldte ville donuthullet genåbne. Da ACA udfyldte dækningshullet, ville fjernelse af den fjerne denne beskyttelse. I så fald ville tilmeldte vende tilbage til den oprindelige struktur i Medicare Part D, hvor de betaler for 100 % af deres receptpligtige lægemiddelomkostninger over dækningsgrænsen og under starten af katastrofal dækning.
Medicare kan være et yderst nyttigt regeringsprogram for pensionister. Så når du planlægger din pensionering, skal du sørge for at tage højde for dine potentielle Medicare-fordele. Derudover ændres Medicare-regler og -forskrifter regelmæssigt. For at sikre, at dine planer forbliver intakte, prøv at holde dig opdateret, når det kommer til eventuelle lovændringer.
Fotokredit:©iStock.com/Bill Oxford, ©iStock.com/designer491, ©iStock.com/Cecilie_Arcurs