Slik, kosmetik... og lægehjælp? I en handel til en værdi af hele $69 milliarder planlægger dit foretrukne stop-in, CVS Health Corp., at købe Aetna, Inc. Med over 33 gange lavere nettoindkomst, sælger Aetna "ikke ligefrem i et svagt øjeblik." Og da tilbuddet for det meste er kontant, vil det belaste CVS-balancen. Hvis handlen går igennem, vil den imidlertid fusionere landets største apotekskæde med et stort sundhedsforsikringsselskab, hvilket repræsenterer en af de største sundhedsaftaler nogensinde og den største aftale i 2017. Partnerskabet vil udnytte CVS' eksisterende 1.100 lav- koster MinuteClinics, som snart vil udvide sine lavniveaubehandlinger.
Nyheden om aftalen var ikke uventet; CVS administrerende direktør Larry Merlo kaldte aftalen en "naturlig udvikling" af de to virksomheder, da de har været "nære partnere" i flere år, lige siden CVS blev en PBM for Aetnas 22 millioner medlemmer. Det følger i hælene på foreslåede horisontale fusioner mellem industrikonkurrenter - forsikringsselskaberne Aetna og Humana, Cigna og Anthem - som rejste antitrust-bekymringer og blev blokeret af en føderal domstol. CVS-Aetna-satsningen ville dog være en vertikal fusion mellem virksomheder, der laver forskellige ting inden for samme branche, og der er derfor større sandsynlighed for at blive godkendt. Mange ser flytningen som bevis på et forvandlende sundhedslandskab givet øget industrikonsolidering og politisk usikkerhed om fremtiden for nationale sundhedsprogrammer.
Denne artikel nedbryder alt, hvad du behøver at vide om aftalen; vi orienterer dig om motivationerne bag fusionen, potentielle markedseffekter og udestående problemer.
Midt i usikkerheden om Affordable Care Act og potentielle reduktioner for offentlige programmer som Medicare, revurderer sundhedsvirksomheder nu deres forretningsplaner og partnere. Aetna og CVS er ikke anderledes, da de søger at reducere driftsomkostningerne og skabe en konkurrencefordel i dette landskab.
Ifølge CVS CEO Larry Merlo forventes fusionen at give 750 millioner dollars i omkostningsbesparelser. Det skyldes til dels, at narkotikalandskabet involverer så mange mellemmænd. De fem store aktører omfatter:lægemiddelproducenter, grossister, apoteker, forsikringsselskaber og apoteksydelsesforvaltere (PBM'er). PBM'er fungerer som mellemmænd mellem producenter og forsikringsselskaber, som normalt arbejder for arbejdsgivere og sundhedsplaner for at vælge, hvilke lægemidler der er dækket, og forhandle rabatter. Systemet involverer et komplekst netværk af betalinger og rabatter, men i sidste ende vil aftalen placere et apotek, et forsikringsselskab og PBM under ét tag. Forenklet sagt er den åbenlyse fordel, at det ville få mange af pengene til at skifte hænder under det samme moderselskab. Processen fra fremstilling til forbruger er illustreret nedenfor.
Hvis aftalen er afsluttet, vil CVS kontrollere hvert trin, bortset fra den faktiske lægemiddel-F&U og lægemiddelgrossisten, som sender lægemidler til apoteker og hospitaler. Toptal finansekspert Sebastian Fainbraun vægter ind:"CVS med deres MinuteClinic giver et billigt alternativ til hurtig medicin såvel som en strømlinet ordinationsproces - det handler om omkostningsbesparelser, så Amazon er ikke afslappende for nu. Endnu mere kan CVS også komme ind i leveringsbranchen. At have en forsikringsselskabsejer er nøglen.”
Aftalen vil hjælpe med at udnytte CVS' 9.700 murstens-og-mørtel butiksfacader til at forbedre adgangen til forebyggende pleje og minimere dyre skadestuebesøg for Aetnas medlemmer. I øjeblikket driver CVS 1.100 MinuteClinics, som tilbyder basale tjenester som influenza-indsprøjtning og fysik. Disse tjenester, i kombination med data fra Aetnas lægejournaler, vil tilbyde forbrugerne visse forebyggende tjenester gratis og gøre visse lægemidler tilgængelige på CVS-apoteker. Således ville MinuteClinics blive nøglesteder, hvor Aetna-kunder og kunder hos konkurrenter kan modtage pleje på lavt niveau. Målet er at hjælpe enkeltpersoner med at opnå besparelser ved at gå til en detailbutik for at behandle mindre symptomer eller overvåge deres helbred, hvilket ændrer, hvordan plejen leveres.
Ved at fokusere på forebyggende pleje og minimere hospitalsydelser, som driver mindst 70 % af de medicinske omkostninger, kan de samlede omkostninger ved pleje minimeres og differentiere dem på markedet. CVS planlægger også i sidste ende at levere pleje til kundernes hjem som en metode til at spare premium-dollars betalt af Aetna-klienter, arbejdsgivere og enkeltpersoner omfattet af Medicare og Medicaid.
Med hensyn til fodaftryk driver CVS i øjeblikket 10.000 apoteker på landsplan, som er inden for 5 miles fra 71% af landets befolkning. For sammenligningens skyld er kun 34 % af de amerikanske husholdninger inden for 5 miles fra en Amazon-ejet Whole Foods-butik.
Alligevel insisterer skeptikere på, at denne strategi muligvis ikke viser sig at være vellykket i udførelsen. Forhindringer omfatter betydelige penge- og tidsinvesteringer for at omdanne apoteker til et troværdigt medicinsk miljø. Dens evner "vil blive hæmmet af en stor gældsbyrde, en enorm indlæringskurve og en vanskelig integrationsproces." Andre er forsigtige med, om plejen vil være usammenhængende og af underordnet kvalitet. Som Greg Burke fra United Hospital Fund udtrykker det:"Det ville sandsynligvis være foruroligende for folk, der kommer ind for at købe sokker, at få nogen med et blødende hoved til at komme ind for at sy." Og, som kritikere påpeger, synes billedet mindre rosenrødt, når man sammenligner samlede CVS-klinikker med dem med MinuteClinics (se figur 1).
Ifølge Toptals finansekspert Sebastian Fainbraun, "Aftalen vil være mere transformerende for Aetna, da den vil give dem bedre priser for lægemidler, en direkte kanal til hurtig pleje og endnu et kontaktpunkt til forbrugeren. For CVS er det en livline, fordi Walgreens, Walmart og Amazon vil spise deres frokost." I 2016 kom tre fjerdedele af CVS’ detailsalg (i alt 81 milliarder dollars i omsætning), inklusive butikker, onlineapoteker og langtidsplejeapoteker, fra salg af receptpligtig medicin. Og forretningen med fordele for apoteker er vokset hurtigere end detailforretningen og er steget 20 % i 2016 sammenlignet med 13 % for detailhandel.
Alle diskuterer Amazon som en game changer - og det med god grund. Amazon har etableret dominans og udslettet etablerede virksomheder inden for forlagsvirksomhed, forbrugerelektronik, cloud-tjenester og senest fødevarer med sit opkøb af Whole Foods. Tidligere på året indikerede Amazon, at man overvejede at gå ind i medicinalindustrien, som sendte lagre af farmaceutiske mellemhandlere sydpå. Amazon har opnået licenser, der tillader det at sælge narkotika, blandt andet, i 12 stater. Det er muligt, at disse blev sikret for at tillade salg af medicinsk udstyr. Analytikere formoder dog, at det kan have større ambitioner, hvilket får CVS og Aetna til at slå sig sammen og etablere deres fodfæste for at imødegå en hensynsløs konkurrent.
Selvom Amazon potentielt kan påvirke enhver del af den farmaceutiske forsyningskæde, mener Leerink Partners-analytiker Ana Gupte, at det er mest truende for detailapotekskæder som Walgreens, CVS og Walmart. Dette skyldes, at Amazon er indstillet på at erhverve kontantbetalings- og postordrekunder, for derefter til sidst at flytte ind i apoteksfordele og detailapoteker.
Alligevel er der skeptikere over Amazons evne til at dominere rummet. Narkotikabranchen er trods alt stærkt reguleret og ikke særlig gennemsigtig. Faktisk har Amazon haft svært ved at overvinde barrierer for adgang på andre stærkt regulerede markeder, såsom alkoholdistribution. Toptal finansekspert William Plumer er enig, da "Sundhedspleje er et kompliceret område og ikke så simpelt som at bruge e-handels 'peg og klik'-platform til sundhedsindkøb." Plumer tilføjer, "uanset om Amazon vinder eller endda deltager i Rx-forsyningskæden, tjener deres potentielle indtræden som tiltrængt 'tændervæske' for at skabe den nødvendige gennemsigtighed og forandring i den relativt hemmelige verden af Rx-forsyningskæden og prissætning af lægemidler."
Men midt i den støj, der ofte omgiver diskussionen om Amazon, kan den reelle trussel faktisk være fra sundhedsgiganten UnitedHealth. UnitedHealth er landets største sundhedsforsikringsselskab med mere end 45 millioner amerikanske medlemmer. UnitedHealth har længe forfulgt en strategi, hvor det udvides til lægemiddeldispensering og patientbehandling. I 2007 fusionerede UnitedHealth med CatamaranRx, den dengang fjerdestørste apoteksfordelelsesforvalter (PBM), til sin OptumRx PBM. UnitedHealth er sat til at nå $200 milliarder i omsætning i år. Det ejer over 400 operationscentre og akutte klinikker, driver lægepraksis for 22.000 læger på landsplan, og OptumRx udfylder over 100 millioner recepter om måneden.
Fitch Ratings gentog denne stemning i en nylig rapport:"Et kombineret CVS og Aetna ... ville gøre virksomheden mere lig Aetnas største konkurrent i sundhedsforsikringsindustrien, UnitedHealth."
Det er ingen hemmelighed, at hospitalsvirksomheden er begyndt at blive commoditized, og ikke-traditionelle deltagere introducerer nye muligheder. Dette afspejles i antallet af sundhedsrelaterede venturefinansieringsaftaler, som voksede 200 % mellem 2010 og 2014. Nye, redesignede processer fokuserer ofte på at bringe pleje til patienten, hvilket er tiltalende sammenlignet med forældede hospitalssystemer, som udsætter patienterne for langvarig telefonrum og overfyldte parkeringspladser.
Derfor, i et forsøg på at sænke præmierne, sigter Aetna og CVS på at strømline finansiering og levering og pleje - for at komme opstrøms for hospitalsindlæggelse. CVS og Aetna ønsker, at patienter skal modtage pleje bekvemt og rettidigt (værdibaseret pleje), i modsætning til det nuværende gebyr-for-service-system, som tilskynder til behandling efter volumen og brænder skyhøje sundhedsomkostninger. Ikke overraskende vil dette være et slag for hospitaler som Tenet Healthcare, HCA Holdings og Community Health Systems.
Selv Charlie Martin, berygtet sundhedsinvestor, mener, at hospitaler er dødsdømte, hvis de ikke genovervejer deres model:"Halvdelen af den forretning, der er derinde, vil forsvinde...Dette bliver en nedtur, som vi aldrig har set før. ”
Tre dage efter Aetna- og CVS-meddelelsen købte UnitedHealth DaVita Medical Group) og erhvervede sine 300 læger landsdækkende klinikker for 4,9 mia. Dette vil udvide UnitedHealths Optum-enhed, som allerede omfatter 30.000 læger i sit netværk. Faktisk har UnitedHealth brugt 14 milliarder dollars på handler alene i 2017, erhvervet aktiver og etableret sin fordel. Dets strategi har dog været at foretage opkøb af rimelig størrelse; dens største aftale var købet af PBM Catamaran Corp for 13 milliarder dollars i 2015. Dette tal er ikke ubetydeligt, men det blegner i forhold til CVS-Aetna-fusionen. Ifølge professor Craig Garthwaite fra Kellogg School of Management er det interessant, at det er forsikringsselskaberne, der integrerer plejeydelser i deres operationer, i modsætning til store sundhedssystemer som Kaiser Permanente, der har henvist medlemmer til sine hospitaler og læger.
Stadig diversificering er en strategi, der har været en succes for UnitedHealth – i august 2017 viste dens diversificerede model sig mere robust end sine konkurrenter (se diagrammet nedenfor).
Som tidligere nævnt har UnitedHealth længe været førende med hensyn til strategiske opkøb. CVS-Aetna-aftalen kan dog forårsage en ringvirkning i branchen. Hvis det lykkes, vil fusionen efterlade Express Scripts som den eneste tilbageværende store PBM, der ikke er knyttet til et forsikringsselskab. Mange spekulerer i, at der forventes flere aftaler på tværs af industrien, til dels fordi det nuværende miljø i stigende grad konsoliderer funktioner – uanset om det er lægebesøg, operation eller recepter.
Nogle eksperter mener, at CVS og Aetna vil give større bekvemmelighed for forbrugerne. En sådan troende er Gerald Kominski, direktør for UCLA Center for Health Policy Research. Han fastholder, at "Det kan ligne et flyselskab, der køber et biludlejningsfirma, så det kan tilbyde pakketilbud til sine kunder ... Dette er et modigt træk, der er mere tilbøjelige til at gavne kunderne." Selvfølgelig har ledelsen hos CVS og Aetna fremsat de samme påstande – at fusionen kan forenkle sagen for patienterne og sænke deres egne omkostninger:“Jeg tror virkelig, folk er forvirrede... De vandrer gennem systemet, flere læger , flere medikamenter,” sagde Aetnas administrerende direktør Mark Bertolini.
Andre er dog uenige. Nogle kritikere fremhæver det faktum, at Aetnas afgående administrerende direktør ville høste 500 millioner dollars, hvis handlen lukkes. Nogle er bekymrede for, at sundhedsvæsenets økosystem vil ligne siled kongeriger, hvor forbrugere er låst ind i separate økosystemer af apoteker, læger og sundhedsklinikker afhængigt af deres forsikringsudbyder. Og da enkeltpersoner ofte ændrer forsikringsplaner, insisterer B. Douglas Hoey, administrerende direktør for National Community Pharmacists Association på, at "du kan blive kastet fra kongerige til rige." Gerald Friedman, en sundhedsøkonom ved University of Massachusetts Amherst, er enig:"Dette er ikke godt for forbrugerne ... de vil være heldige ikke at have det værre." Muligheden for, at fusionen begrænser konkurrencen og dermed mindsker forbrugernes valgmuligheder, fører til spekulationer omkring, hvorvidt Justitsministeriet (DOJ) vil blokere handlen. Mens historisk vertikale fusioner er blevet betragtet som mindre konkurrencebegrænsende end horisontale fusioner, forhindrede DOJ i november 2017 den vertikale fusion af AT&T og Time Warner.
Alligevel mener Toptal finansekspert Jeffrey Mazer CFA, JD, at offentligheden "ikke skal være for bekymret over det. Vi er alle blevet lært, at valg altid er godt, men med den nuværende økonomi i sundhedsvæsenet er det ikke nødvendigvis tilfældet... Jeg kunne se en regel knyttet til fusionen, der ville tillade sundhedsudbydere at vælge apoteker, men ikke noget, der ville blokere hvad Aetna og CVS forsøger at gøre.”
Kritikere hævder endvidere, at omkostningsbesparelser opnået fra lægemiddelproducenter ikke vil blive videregivet til kunder, der bliver hos forsikringsselskaberne eller PBM'erne, ligesom det gjorde med PBM Express Scripts og forsikringsselskabets Anthem. Som en artikel i LA Times udtrykker det, "Dette lignede to hyæner, der snappede på hinanden over gnu-rester; der er aldrig meget tilbage til nogen anden art efter disse træfninger.”
CVS-Aetna-aftalen er måske ikke den første af sin art, men den er bestemt et bevis på et skiftende sundhedslandskab. Det er måske ikke revolutionerende, men det er genialt. Det skal selvfølgelig ses, om visionerne om driftsomkostningsbesparelser og forbrugerstøtte vil blive realiseret.
Som Toptals finansekspert William Plumer udtrykker det:"Tiden vil vise, hvem der vinder her:forbruger eller virksomhedsbehemoth . Forhåbentlig begge dele. Trin nummer et er at få alle 292.500 medarbejdere ombord med en gameplan.”