Obamacare, formelt kendt som Affordable Care Act (ACA), er den føderale lov, der skabte sygeforsikringsmarkedspladser og udvidede beskyttelsen. I mellemtiden er Medicaid et statsligt sygeforsikringsprogram for folk med lav indkomst eller visse kvalificerende betingelser. De overlapper på nogle få måder, især efter ACAs Medicaid-udvidelse, men hver har sine egne berettigelsesregler, fordele og omkostningsstruktur.
En finansiel rådgiver kan hjælpe med at tilpasse dit valg af sundhedsdækning til din bredere økonomiske plan og overgange som pensionering eller indkomstændringer.
Obamacare er en forkortelse for Affordable Care Act, en omfattende lov vedtaget i 2010, der omstrukturerede mange dele af de amerikanske sygeforsikringsmarkeder. Et af dets centrale funktioner er sygeforsikringsmarkedet, nogle gange kaldet "børsen", hvor enkeltpersoner og familier kan købe kvalificerede sundhedsplaner. Private forsikringsselskaber, der tilbyder disse planer, skal overholde ACA-standarder (f.eks. dækning af væsentlige sundhedsmæssige fordele og forbud mod nægtelse for allerede eksisterende forhold).
For at gøre dækning mere overkommelig giver ACA præmieskattefradrag til personer, hvis indkomst er inden for visse grænser. Disse tilskud reducerer månedlige præmier, så tilmeldte betaler mindre af omkostningerne ud af lommen. For dem i de lavere indkomstområder reducerer omkostningsdelingsreduktioner yderligere egenbetalinger, selvbetalinger og maks. midler, hvis de tilmelder sig en sølvplan.
ACA gav også stater mulighed for at udvide Medicaid-berettigelsen. I stater, der har vedtaget ekspansion, flyttes mange voksne med lav indkomst til Medicaid, så berettigelse under Obamacare kan begynde, hvor Medicaid stopper.
De seneste politiske skift har påvirket, hvordan tilskud og adgang fungerer. Nogle forbedrede præmiekreditter, der blev indført under COVID-æraen, er blevet forlænget, men debatter og lovgivning foreslår at ændre dem igen, hvilket kan påvirke omkostningsfordelen ved markedspladsplaner.
Medicaid er et fælles føderalt og statsligt program, der giver sundhedsdækning til mennesker med begrænset indkomst eller særlige behov (f.eks. børn, gravide kvinder, handicappede, ældre). Hver stat kører sit eget Medicaid-program inden for føderale retningslinjer, så berettigelse og tjenester kan variere betydeligt på tværs af stater.
Under ACAs Medicaid-udvidelsesmulighed blev staterne enige om at dække voksne med indkomster på op til 138% af det føderale fattigdomsniveau (FPL), hvilket svarer til omkring $21.600 for et enkelt individ i mange stater. I stater, der har vedtaget ekspansion, bestemmer indkomst alene ofte berettigelsen (så længe individet opfylder statsborgerskabs- eller opholdskriterier).
Det var dog ikke alle stater, der udvidede Medicaid på grund af en højesteretsdom fra 2012, der gjorde udvidelse valgfri. I ikke-ekspansionsstater forbliver berettigelsen mere restriktiv, ofte begrænset til børn, gravide kvinder, handicappede eller forældre. Mange voksne med lav indkomst falder ind i et "dækningsgab" med indkomster for høje til Medicaid, men for lave til at modtage tilskudsstøtte til markedsplaner.
Medicaids omkostningsstruktur er relativt gunstig:mange tilmeldte betaler kun lidt eller intet i præmier, og lommens omkostninger er normalt minimale. Stater kan pålægge beskeden omkostningsdeling, men føderale regler begrænser de samlede udgifter til præmier og omkostningsdeling til 5 % af familieindkomsten for de fleste ekspansionsbefolkninger.
Nogle stater bruger Section 1115-fritagelser til at eksperimentere med præmie- eller omkostningsdelingsbetingelser for visse tilmeldte, selvom de ikke kan give afkald på kernebeskyttelse såsom omkostningsgrænser.
Medicaid servicerer amerikanere med lav indkomst, så det har en tendens til at tilbyde bred dækning med færre økonomiske barrierer for mange væsentlige tjenester. Men modtageradgang afhænger i høj grad af politikker på statsniveau, udbyderdeltagelse og budgetbeslutninger.
For at tilmelde dig en markedspladsplan (Obamacare) skal du generelt:
Din ændrede justerede bruttoindkomst (MAGI) er nøglen til at bestemme, om du er berettiget til tilskud. MAGI er baseret på AGI plus visse skattefrie indkomster (f.eks. skattefrie renter), mens de eksklusive sociale sikringsydelser.
Obamacare-tilskud er tilgængelige for personer med indkomster fra omkring 100 % af FPL op gennem visse højere indkomstniveauer. Hvis en stat udvidede Medicaid, begynder berettigelsen til markedspladstilskud over Medicaid-grænsen.
Medicaid-berettigelse afhænger i høj grad af statens regler og modtagerkategorier. I ekspansionsstater kvalificerer mange voksne med en indkomst under 138 % af FPL udelukkende baseret på indkomst.
I ikke-ekspansionsstater kan voksne uden børn ofte ikke kvalificere sig, selv ved meget lave indkomster. Det betyder, at en sund voksen med lav indkomst kan blive helt udeladt.
For kategorier som børn, handicappede personer, seniorer eller gravide kvinder kan både indkomst- og formuegrænser gælde.
En udviklingsfaktor er nyere lovgivningsforslag, der kan pålægge nye verifikations-, arbejds- eller rapporteringskrav for Medicaid-tilmeldte, hvilket potentielt kan reducere berettigelsen eller øge den administrative byrde.
Medicaid og markedsplads-kvalificering kan overlappe hinanden i stater, der udvidede Medicaid, så de dirigerer typisk enkeltpersoner til Medicaid, hvis de kvalificerer sig baseret på indkomst, hvilket forhindrer dobbeltdækning.
En af de største praktiske forskelle mellem Medicaid og markedspladsdækning er, hvornår og hvordan du kan tilmelde dig.
For ACA-markedsplaner er tilmelding generelt begrænset til en åben tilmeldingsperiode én gang om året (ofte november til midten af januar). Uden for dette vindue har du normalt brug for en kvalificerende livsbegivenhed (f.eks. ægteskab, fødsel, tab af anden dækning) for at udløse en Special Enrollment Period (SEP). Dækningen begynder typisk den 1. januar, hvis tilmeldt tidligt, eller den første dag i den næste måned efter tilmeldingen, hvis senere i perioden.
I modsætning hertil er Medicaid-tilmelding året rundt, med dækning, der begynder med det samme eller endda med tilbagevirkende kraft i mange stater for lægeydelser modtaget før tilmelding, så længe berettigelsen er opfyldt.
Når du ansøger via markedspladsen, vil systemet ofte screene for Medicaid-berettigelse. Hvis du kvalificerer dig til Medicaid, kan udvekslingsprocessen videresende din ansøgning til statens Medicaid-program.
En udfordring ved visse politiske forslag er potentialet for hyppigere fornyelser af berettigelsen (f.eks. to gange om året) og strengere dokumentations- eller arbejdskrav, især for personer i ekspansionspopulationer.
Markedspladsdækning involverer typisk præmier, selvrisiko, selvbetalinger og coinsurance. Hver plan skal mindst dække væsentlige fordele.
Tilskud (præmieskattefradrag) reducerer den månedlige omkostning, du betaler. Jo lavere din indkomst (inden for berettigelse), jo større tilskud.
Hvis du kvalificerer dig til omkostningsdelingsreduktioner, falder dine egne omkostninger yderligere, men for at modtage disse reduktioner skal du tilmelde dig en Silver-plan.
Planer har stadig selvrisiko og selvbetaling, men for dem med beskedne indkomster og tilskud kan disse beløb være ret lave.
Medicaid pålægger generelt minimale omkostninger for tilmeldte. Mange har ingen præmier eller meget lave præmier, især under visse indkomstniveauer (såsom under 150 % af FPL). 1
Stater kan pålægge nominel omkostningsdeling (copays, coinsurance), men efter føderal regel skal disse begrænses for at holde sundhedsydelser overkommelige. De samlede egne omkostninger, inklusive præmier og omkostningsdeling, er begrænset til 5 % af familiens indkomst i mange udvidelsesprogrammer.
Den føderale lov begrænser pålæggelse af præmier og omkostningsdeling for lavindkomsttilmeldte for at reducere barrierer for pleje.
Nogle stater eksperimenterer gennem dispensationsprogrammer med højere præmier eller omkostningsdeling, men kernebeskyttelsen forbliver på plads for de mest sårbare.
Marketplace-planer tilbyder brede udbydernetværk, flere niveauer af dækning (bronze, sølv, guld og platin) og fleksibilitet i planvalg.
De er værdifulde for dem, hvis indkomst overstiger Medicaid-grænserne, men alligevel kvalificerer dem til tilskud, hvilket tilbyder en vej til forsikret dækning uden statsdrevet pleje.
Præmier (efter tilskud) kan dog stadig være byrdefulde for nogle, især da forbedrede tilskudsprogrammer udløber. Washington Post rapporterer, at så mange som 22 millioner amerikanere står over for tabet af disse forbedrede skattefradrag. 2
Selv subsidierede personer kan stå over for egne omkostninger gennem selvrisiko eller medforsikring, især hvis de har brug for betydelig lægehjælp.
Desuden kan markedspladsens berettigelse blive forstyrret, hvis din indkomst svinger eller overstiger visse tærskler, og du kan miste dækningen midt på året eller skylder tilbagebetaling af tilskud.
En af Medicaids største fordele er overkommelighed. Mange kvalificerer sig uden at betale præmier og med minimale omkostninger. For lavindkomstbefolkninger repræsenterer Medicaid ofte den eneste realistiske vej til sundhedsdækning.
Medicaid kan dække en bred vifte af tjenester, nogle programmer inkluderer endda langtidspleje, tandpleje, syn, adfærdsmæssig sundhed og hjemme- og lokalsamfundsbaserede tjenester, som ikke altid er dækket af markedspladsplaner.
Når det er sagt, kan udbyderens tilgængelighed være en begrænsning, da nogle læger eller faciliteter ikke accepterer Medicaid. Det kan begrænse adgangen til specialister eller høje efterspørgselstjenester og føre til øgede lægeudgifter.
Fordi stater har fleksibilitet, varierer ydelsesniveauer, udbyderrefusionssatser og berettigelsesregler på tværs af stater. I stater, der afviste Medicaid-udvidelsen, forbliver mange voksne uforsikrede, selv ved meget lave indkomster.
Foreslåede lovgivningsreformer (f.eks. arbejdskrav, kontrol af berettigelse og ændringer af omkostningsdeling) truer med at reducere adgangen eller ændre balancen mellem fordele.
Medicaid og Obamacare overlapper hinanden i hensigt, men fungerer forskelligt. Medicaid tilbyder billig adgang til pleje for personer med begrænset indkomst, især i ekspansionsstater. Obamacare (via markedspladsen) henvender sig til personer, hvis indkomst er for høj til Medicaid, men som stadig er berettiget til tilskud. Deres berettigelse, omkostninger, fordele og tilmeldingsregler varierer meget, og politikker er under udvikling.
Tanza Loudenback, en Certified Financial Planner™ (CFP®), gav de citater, der blev brugt i denne artikel. Bemærk venligst, at Tanza ikke er deltager i SmartAsset AMP, ikke er ansat hos SmartAsset og er blevet kompenseret. Meningerne i citatet/citaterne er kun til generel information og er ikke beregnet til at give specifikke råd eller anbefalinger.
Fotokredit:©iStock.com/designer491, ©iStock.com/designer491, ©iStock.com/zimmytws
Alle artikler bliver gennemgået og opdateret af SmartAssets faktatjekkere for nøjagtighed. Besøg vores redaktionelle politik for flere detaljer om vores overordnede journalistiske standarder.