At købe langtidsplejeforsikring er normalt en smart måde at beskytte din økonomi og din familie mod de potentielt enorme udgifter til pleje. Men efter at have betalt præmier i årevis, ønsker du ikke, at forsikringsselskabet skal besvære dig – eller dine børn – når du indgiver et krav.
Selvom forsikringsselskabet i sidste ende udbetaler, kan skadeprocessen være langsom og kompliceret. Det er nemt at lave fejl, der kan forsinke eller bringe udbetalingen i fare. Og den person, der har købt policen, er normalt ikke den, der indgiver kravet.
Et hyppigt problem er ventetiden. Nogle forsikringer har nul-dages ventetid på hjemmepleje og længere ventetid på plejehjem og plejehjem. Det med småt kan endda snuble eksperterne. Jennifer Burnham-Grubbs er medstifter af Quantum Insurance Services i Los Angeles. Hendes svigerfar, Carroll Lam, der for nylig døde i en alder af 84, købte en police, da han var i begyndelsen af halvtredserne. Efter et hjerteanfald havde han brug for hjælp til flere daglige aktiviteter. Hans kone, Donna, 72, havde ydet plejen, men det blev stadig sværere, og de indså, at hans langtidsplejepolitik kunne betale for professionelle plejere.
Forsikringen havde en ventetid på 60 dage. Jennifer troede, at det betød, at det ville begynde at betale sig 60 dage efter, at forsikringsselskabet sagde, at han var kvalificeret til pleje, selvom Donna var den, der skulle tage sig af ham. Men politikken talte kun de uger, hvor han modtog mindst to timers pleje fra en omsorgsperson, der var certificeret af staten. "Det var øjenåbnende," siger Burnham-Grubbs. "Nu hvor vi har været tæt på det, ser vi nuancerne på egen hånd."
I mange tilfælde er der gået 20 år eller mere mellem køb af policen og brug af ydelserne - og i den tid kan plejetyper og regler for nye policer have ændret sig. Bonnie Burns, fra California Health Advocates, arbejdede med en kvinde, der overvejede et plejehjem med en hukommelsesafdeling til sin mor, som havde demens. Men fordi sådanne faciliteter ikke fandtes, da hun købte policen for 20 år siden, blev kravet oprindeligt afvist. Burns hjalp hende med at appellere til forsikringsselskabet og viste, at hukommelsesafdelingen opfyldte policens licens- og plejekrav, og forsikringsselskabet endte med at betale kravet.
Følgende trin kan hjælpe dit langtidsplejekrav til at forløbe problemfrit for dig selv eller din pårørende – og hjælpe dig med at kæmpe tilbage, hvis du har problemer med at få dit krav betalt.
Gennemgå politikken med dine voksne børn. Det er vigtigt at lade dine voksne børn (eller en anden person, du stoler på) vide om din langtidsplejeforsikring, længe før du skal bruge den – når du normalt ikke selv er i stand til at håndtere skaden. Giv dine voksne børn en kopi af policen, og lad dem vide, hvordan de skal starte kravet. Sørg for, at de har kontaktoplysningerne til forsikringsselskabets skadesafdeling og den agent, der solgte dig policen.
Gennemgå kravene for at modtage udbetalinger med dem, så de kan holde øje, hvis du begynder at få brug for hjælp til dagligdagens aktiviteter eller bliver kognitivt svækket. Find ud af, hvilken dokumentation forsikringsselskabet kræver, for at de kan håndtere kravet på dine vegne, såsom en fuldmagt og HIPAA-autorisation.
Find også ud af om særlige rettigheder, din repræsentant kan have i din stat. I Pennsylvania, for eksempel, er et forsikringsselskab forpligtet til at sende meddelelser ikke kun til den forsikrede, men også til den autoriserede repræsentant, siger Carolyn Morris, direktør for Consumer Services Bureau for Pennsylvania Insurance Department. "Denne person bør være aktivt involveret i, hvad der foregår, bør gennemgå politikken og bør sikre sig, at der er en forståelse af dens vilkår og betingelser."
Hvis du ikke har børn eller pårørende i nærheden, kan det være en god idé at vælge en ældreplejer eller en anden professionel, der kan hjælpe, når det er nødvendigt.
Kontakt forsikringsselskabet, før du vælger en plejeudbyder eller facilitet. Nogle af de største problemer opstår, når folk vælger en facilitet eller hjemmeplejer, før de finder ud af politikkens krav. Nogle ældre forsikringer dækker plejehjemspleje, men ikke plejehjem eller hjemmepleje. Nogle, der dækker hjemmeplejen, betaler kun en autoriseret plejer, der arbejder med et bureau.
Efter at hendes 92-årige mor havde problemer med at gå og passe sig selv, fik Ellen Penske (ikke hendes rigtige navn) at vide af forsikringsselskabet, at ydelserne ville begynde efter en 90-dages ventetid, så længe hendes mor fik pleje mindst én gang en uge i den tid. Penske, der bor i det nordlige Californien - omkring 400 miles fra sin mor - dokumenterede den pleje, hendes mor modtog fra en række forskellige omsorgspersoner i løbet af disse tre måneder. Men hun vidste ikke, at plejepersonalet skulle have tilladelse, før forsikringsselskabet fortalte hende, at plejen ikke tæller med i ventetiden. "Ingen af de første tre måneder talte," siger hun. "Det var meget frustrerende."
Det er aldrig for tidligt at kontakte forsikringsselskabet og stille spørgsmål. "Selv hvis du ikke er sikker på, du har et krav endnu, er det bedst at give forsikringsselskabet besked og fortælle dem, hvad der foregår," siger Mike Ashley, fra Senior Benefits Consultants, i Prairie Village, Kan. Forsikringsselskabet kan forklare kravene og kan endda hjælpe dig med at finde pårørende eller faciliteter i dit område, der er kvalificerede.
Forstå, hvordan du kvalificerer dig til fordele. De fleste langtidsplejeforsikringer, der er solgt siden 1997, udbetales, hvis du har brug for væsentlig hjælp til to ud af seks daglige aktiviteter (badning, påklædning, toiletbesøg, forflytning, spisning og kontinens), eller hvis du har en alvorlig kognitiv svækkelse og har brug for betydelige overvågning. Men ældre politikker kan have andre kriterier - såsom at kræve et tre-dages hospitalsophold først. Dokumentationen kan være detaljeret og kompliceret og kan variere alt efter virksomhed og politik.
Genworth har for eksempel en online skadeportal, hvor du kan indsende oplysningerne og derefter tale med en indtagsspecialist, som vil starte skadesagen og derefter sende en sygeplejerske ud til en eksamen. (Nogle andre forsikringsselskaber kræver meget fax.) "Typisk vil vi sørge for, at en sygeplejerske går til den forsikrede for at vurdere forsikredes funktionelle evner, kognitive status, personlige behov og miljø for at hjælpe os med at bestemme, om ydelsen er berettiget," siger Leonard Savini, vicepræsident for langtidsplejekrav hos Genworth. "Baseret på denne vurdering kan vi anmode læger om medicinsk information."
Sørg for, at lægen indsender de nødvendige oplysninger. "Gå om at få dokumentationen og sørg for, at udbyderne leverer den," siger Leslie Pierce, sundhedsafdelingschef i Pennsylvania Insurance Department's Bureau of Consumer Services. "Forsinkelser i reklamationsprocessen er nogle gange på udbyderens side."
Diagnosen er vigtig, men det er egentlig ikke det, forsikringsselskaberne leder efter, siger Ashley. "De leder efter, om du har brug for væsentlig hjælp til dagligdagens aktiviteter eller væsentlig supervision med kognitiv svækkelse." Han anbefaler, at familiemedlemmer dokumenterer den hjælp, deres forældre har brug for eller beviser for kognitiv svækkelse.
Din forsikringsmægler kan muligvis hjælpe, som Sheila Malina og hendes mor, Gloria Schwartz, opdagede. Schwartz, 88, begyndte at få problemer med mobilitet efter hjerteoperationer og andre helbredsproblemer, og Malina bad hende overveje at flytte fra sit hjem i Wisconsin til et plejehjem i nærheden af hende i Illinois. De gravede den langtidsplejepolitik frem, som Gloria købte for 20 år siden af CNA for at finde ud af mere om kravene for at modtage ydelser. "I begyndelsen kunne vi ikke finde politikken, og vilkårene var svære at forstå," siger Malina.
Malina kontaktede MAGA Ltd., forsikringsmægleren i Bannockburn, Ill., hvor hendes mor oprindeligt havde købt policen. Jolene Winter hos MAGA blev deres advokat, forklarede politikkens detaljer og hjalp dem med at navigere i kravprocessen. "Jolene sagde, at hun skulle komme ind på hendes kontor, og vi vil sørge for, at hver side er udfyldt korrekt," siger Malina. "Enhver fejl eller udeladelse kan forsinke kravet i flere måneder."
Spørg hvordan ventetiden fungerer. Langtidsplejeforsikringer har en karensperiode (normalt 30, 60 eller 90 dage), når du selv skal betale for pleje, før forsikringen udbetales. Men definitionen af denne "elimineringsperiode" kan variere meget efter politik.
Nogle forsikringer har nul-dages ventetid på hjemmepleje og længere ventetid på plejehjem og plejehjem. Og de kan have forskellige krav til, hvad der tæller. For eksempel starter forsikringer med en "kalenderdag"-elimineringsperiode, at uret tikker, så snart du opfylder betingelserne for ydelser. Men nogle politikker tæller kun "tjenestedage" - de dage, du modtager pleje - eller kræver en vis mængde pleje hver uge for at tælle.
Sørg for at have penge til rådighed til at betale for pleje i eliminationsperioden, og muligvis i et par måneder derefter, mens kravet godkendes. Find ud af den hurtigste måde, forsikringsselskabet kan sende pengene på.
Find ud af, hvilket papirarbejde der kræves. De fleste politikker kræver en masse løbende papirarbejde, for at kravet fortsat skal betales, og de nærmere detaljer varierer fra politik til. "Mange politikker kræver, at bevis for afholdte udgifter indsendes, før refusion vil blive foretaget," siger Savini. Han råder forsikringstagere til at samarbejde med omsorgsgiveren eller faciliteten for at sikre, at alle indsendte fakturaer indeholder alle de nødvendige oplysninger, såsom typen af pleje, der ydes, og hvilke aktiviteter i dagligdagen der var involveret.
Få hjælp, hvis du har forsinkelser. "Hvis der er en udfordring med et krav, er mit råd at lade din agent være din advokat," siger David Eisenberg, en forsikringsmægler i Los Angeles. Agenten (hvis du har en) vil forstå, hvordan man navigerer i forsikringsselskabets skadesproces og kan hjælpe med at få et krav godkendt hurtigere. Eller du kan muligvis betale et andet bureau for at hjælpe med dit krav. For eksempel kan folk, der har købt deres policer andre steder, betale MAGA $1.500 eller mere for at blive deres registrerede agent og håndtere deres krav.
At gå op ad stigen hos forsikringsselskabet kan også hjælpe. Simone Gells far blev diagnosticeret med Alzheimers sygdom, da han var 71, og han flyttede til sidst til et plejehjem. Gell hyrede ekstra plejepersonale til at supplere plejepersonalet og hjælpe ham 24 timer i døgnet, indtil han døde i en alder af 80. Efter en forsinkelse i at modtage betalinger fra hans forsikringsselskab, John Hancock, ringede Gell til den administrerende direktørs kontor og blev sat i kontakt med en senior operations manager, som opdagede, at kontrollen var blevet forsinket, fordi anlægget ikke sendte kravoplysningerne med det samme. Når de havde forsinkelser efter det, ville driftslederen kontakte anlægget for at få de rigtige oplysninger og få sagen behandlet hurtigt.
Din statslige forsikringsafdeling kan også hjælpe med at fremskynde processen og få svar fra forsikringsselskabet. I Pennsylvania skal forsikringsselskaberne give dig besked om dit kravs status inden for 30 dage efter indgivelsen og derefter opdatere dig hver 45. dag. Forsinkelser er den mest almindelige klage, afdelingen modtager over langtidsplejekrav. Find din forsikringsafdeling på naic.org/map.
Nogle vigtige bestemmelser i din police kan hjælpe dig med at undgå eller minimere skadesproblemer.
Bred dækning til plejehjem, plejehjem og hjemmepleje. Nogle politikker dækker kun licenserede hjemmeplejeudbydere, der arbejder med et bureau, men andre lader dig ansætte alle, der ikke er relateret til dig, og disse udbydere kan opkræve meget mindre. Nogle få policer udbetaler, så længe du opfylder kravene til ydelser, uanset hvem der yder plejen.
En "kalenderdag" elimineringsperiode. En police med denne elimineringsperiode starter uret, så snart du er kvalificeret til pleje, og kan begynde at udbetale meget hurtigere end en police med en "servicedag" elimineringsperiode, som kun tæller de dage, du modtager pleje. Det er især vigtigt, hvis du starter med at have brug for hjemmepleje et par dage om ugen. Nogle forsikringer har en nul-dages ventetid for hjemmepleje og en længere ventetid for plejehjem eller plejehjem, hvilket kan gøre hjemmeplejekrav meget mindre komplicerede.
Mindre dokumentation. Find ud af det nødvendige papirarbejde for at indgive og fortsætte et krav. Nogle forsikringsselskaber kræver, at plejepersonale sender plejenotater med få ugers mellemrum for at fortsætte med at betale erstatningen og refundere dig omkostningerne. Andre udbetaler bare, hvis du opfylder ydelsesudløserne, og så bestemmer du selv, hvordan du bruger pengene. Disse "skadesløsholdelsespolitikker" er mindre almindelige, men kræver ikke løbende dokumentation.
En kortere ventetid. Du kan spare penge i præmier ved at have en længere ventetid, men du skal først betale en masse penge op af lommen. En 60-dages eller 90-dages ventetid er ofte en god balance.
Hvis forsikringsselskabet afviser kravet, skal du først finde ud af hvorfor. Det kan være, at en udbyder ikke har indsendt det korrekte papirarbejde, eller at du måske ikke har opfyldt politikkens krav. Find ud af om dine appelrettigheder i din stat, som normalt skal staves i afslagsbrevet. I Pennsylvania har du for eksempel ret til at anmode om en intern appel efter et afvist krav og derefter en ekstern uafhængig gennemgang.
Dokumenter navnene og titlerne på alle involverede i diskussionen, når der er et afslag på et krav, "hvilket hjælper os, hvis de indsender en klage," siger Carolyn Morris, fra Pennsylvania Insurance Department.
Dit statslige sygesikringsprogram kan også være nyttigt (gå til shiptacenter.org). Nogle statslige programmer fokuserer kun på Medicare, men nogle hjælper også med langtidspleje.