En af de sjoveste dele af at drive The White Coat Investor er muligheden for at kigge ind i de små detaljer i andre lægers økonomiske liv. Det er lidt ligesom at praktisere akutmedicin på den måde – lidt voyeuristisk, men ofte underholdende og altid interessant. Folk vil altid gerne vide, hvor meget læger tjener, men en af de ting, jeg har bemærket, som ingen nogensinde ser ud til at tale om, er at intra speciallønsvariation er højere end inter speciallønsvariation. Lad mig forklare, hvad jeg mener.
Tag et kig på denne lønundersøgelse fra Medscape om de medicinske specialer opdelt efter løn (og vis det til dine medicinstuderende, tilsyneladende bliver 3/4 af lægerne aldrig vist noget som dette i medicinskolen):
Den afslappede seer ser på dette og siger:"Kardiologer tjener næsten dobbelt så meget som familiepraktiserende læger. Jeg vil gerne være kardiolog." Men når du først har været i mine sko, ser du på dette og siger:"Wow, nogle familiepraktiserende læger tjener mere end den gennemsnitlige kardiolog. Jeg spekulerer på, hvordan de gør det?" Se på variationen her:forskellen mellem en ortopæd og en børnelæge er 279.000 USD om året.
Tjek nu en specialespecifik lønundersøgelse fra mit speciale i akutmedicin. Denne er fra 2015, så den er ikke helt opdateret, men den vil fungere for at illustrere min pointe:
Se på den 10. percentil for medarbejdere – 213.000 USD. Se nu på 90. percentilen for partnere – 510.000 USD. Forskel? $297.000. STØRRE end forskellen mellem den gennemsnitlige børnelæge og den gennemsnitlige plastikkirurg!
Evnen til at øge lønnen og øge den væsentligt løser et væld af økonomiske problemer, som rigtige læger løber ind i og mailer mig om hele tiden. Det er meget nemmere at betale dine studielån eller realkreditlån af med dobbelt indkomst. Selv efter skat er det meget nemmere at blive økonomisk uafhængig eller have en værdig pension eller sende dine børn til den skole efter eget valg, når du kan fordoble din indkomst. Jo større hul du er i, jo mere interesseret bør du være i dette emne.
Så i dag tænkte jeg, at jeg ville lave et indlæg om intraspeciallønsforskelle. Men ærligt talt er der ingen af jer læsere, der er interesserede i at høre om gennemsnitsindkomsten inden for dit speciale, meget mindre de lavtlønnede. Du vil gerne vide, hvordan de, der virkelig dræber det, gør det.
Jeg trillede rundt i WCI Facebook-gruppen, indtil jeg fik et par nipper. Så spolerede jeg dem ind med nogle e-mailede spørgsmål. Jeg overvejede at gøre dette på podcasten, og vil måske stadig gøre det, men det var lidt vanskeligt at få folk, der var villige til at komme på podcasten og give os det rette scoop uden den anonymitet, jeg kan give i dette blogindlæg.
Før vi kommer ind på deres kommentarer, lad os dog diskutere et par måder at øge din lægeindkomst på.
I januar 2020 kørte vi et gæsteindlæg fra Gerardo Bonilla, en familiemedicinsk læge i Woodland, Californien. Dr. Bonilla er grundlæggeren af StatNote og forfatter til StatNote:Dot Phrases to Expedite Your Medical Documentation. Hans virksomhed leverer værktøjer, der letter medicinsk dokumentation, så læger kan nyde at se patienter og få rimelig kompensation, mens de gør det. Vi har ikke noget økonomisk forhold. Her er, hvad han skrev om, hvordan du øger din primære lægeindkomst.
Den årlige fysiske er ved at falde ud af stil, i hvert fald inden for voksenmedicin. Men forsikringsselskaber betaler for forebyggende pleje af en grund. En ounce forebyggelse er et halvt kilo kur værd. Nogle læger drysser med sundhedsvedligeholdelse under deres patientbesøg, men en årlig fysisk behandling sikrer, at dine patienter får al den evidensbaserede screening og anbefalinger til sygdomsforebyggelse.
Ifølge AAFP er den gennemsnitlige betaling for det forebyggende besøg 25 procent højere end for det problemorienterede besøg.
Bare ved at lave forebyggende medicin og fakturere for det, kan du se omkring en årlig stigning på $70.000 i omsætningen i din praksis, samtidig med at du sikrer bedre patientpleje. (Tag et kig på sammenligningen af læge A og B i denne artikel fra FPM (Family Practice Management) Journal og den beregnede omsætning i tabellen nedenfor.) Du behøver ikke se flere patienter. Patienterne kommer allerede til din klinik. Du skal bare bruge mere tid sammen med dem.
Men at bruge mere tid på hver patient og yde flere tjenester betyder mere dokumentation. At have skabeloner eller bruge punktsætninger i din elektroniske patientjournal (EPJ) vil hjælpe dig med effektivt at kortlægge alle de byrdefulde dokumentationskrav. Dette gælder især, hvis du ønsker at opfylde dem, der kræves for at fakturere for et Medicare Wellness-besøg.
Foretag et wellnessbesøg og afhold i givet fald et problemorienteret besøg samtidig. De fleste patienter har kroniske problemer at diskutere ved deres wellnessbesøg. CMS giver læger mulighed for at rapportere både det problemorienterede besøg og wellnessbesøget på samme tid, og indtægtskonsekvenserne af at rapportere begge tjenester er betydelige. [FORFATERENS NOTE:Bemærk, at patienter med høj selvrisiko, som troede, at deres besøg ville være gratis, selvom de også talte om deres problemer, måske ikke er så glade.]
Byrden af medicinsk dokumentation er hovedårsagen ikke kun til udbrændthed hos lægen, men også til frustrerede patienter, som kun får fem minutters besøg hos deres læger. Derfor anbefales det kraftigt at optimere din dokumentation.
Det er her, dine priksætninger er nyttige. De giver dig mulighed for at fremskynde din medicinske dokumentation og bruge mindre tid foran computeren. Derfor kan du bruge mere kvalitetstid med din patient. Dine patienter vil elske det. De vil tro, du er en gammeldags læge med gode manerer ved sengen.
Ved at bruge punktudtryk og skabeloner kan læger fange det væsentlige ved besøget med minimal indsats. Du kan dokumentere, hvad der rent faktisk foregår i undersøgelseslokalet i stedet for selektivt at vælge fra vasketøjslisten over problemer, som patienten præsenterer ved besøget.
Har du overvejet at tage nogle døgnvagter eller arbejde på et akutcenter? Måske være lægefaglig direktør for et plejehjem eller være vagtdækning for OB? At have arbejde uden for klinikken øger naturligvis din indkomst, men det er også et godt temposkift, som måske giver dig lidt fornuft og tid væk fra den uendelige indbakke.
At praktisere fuldspektret familiemedicin er sjældent nu, men der er ingen grund til, at du ikke skal praktisere på toppen af din licens, bruge mindre tid på at udføre kontorarbejde og mere tid på at tage dig af patienten. Du kan øve dig på toppen af din licens ved at bruge din træning og ekspertise til at tage dig af patienter.
Dette er nogle gange begrænset af tid. Vi har ofte ikke tid til at lave den fælles injektion eller fjerne den muldvarp, så vi ender med at henvise patienten til en specialist, hvilket øger fragmenteringen af behandlingen og byrden af sundhedsomkostninger – for ikke at tale om spild af patientens tid.
Ved at afsætte lidt tid til at give plads til disse og andre mindre kirurgiske indgreb, vil du se en stigning i din praksisindtægt. Brug af punktudtryk og skabeloner hjælper dig ved at give dig mere tid til at gøre dette. Tjek denne undersøgelse, der viste, at for hver time med direkte klinisk facetime med patienter, bruger læger typisk to ekstra timer på EPJ og skrivebordsarbejde inden for klinikdagen.
Hvis du vil blive bedre til at fakturere, skal du blive bedre til at kode. Kend spillets regler ud og ind. Læs AAFP's FPM Journal og FPM's blog Getting Paid. De er et godt udgangspunkt.
Andre gode ressourcer er Optum360 EncoderPro og AMA CPT Professional-bogen. De er gode referenceværktøjer, når du ønsker at få den rigtige CPT-kode til din procedure. Du kan også have favoritter gemt i din EMR for dine mest brugte E&M- og CPT-koder, der bruges til fakturering. Det vil spare dig tid.
Læger undervurderer rutinemæssigt de tjenester, de allerede leverer. At tage et kodningskursus kan hjælpe dig med at blive mere sikker på værdien af det arbejde, du udfører.
Der findes mange kurser derude. For eksempel kan E&M CodeRight®-kurset fra MediSync hjælpe dig med at få en klar forståelse af de nøglekomponenter, der er nødvendige for at beregne niveauet af kodning.
Som en del af kvalitetsstrategien til at reformere, hvordan sundhedsydelser leveres og betales, implementerer CMS initiativer til at sikre kvalitetssundhedsydelser. Disse værdibaserede programmer belønner sundhedsudbydere med incitamentsbetalinger for kvaliteten af den pleje, de giver deres patienter. Din gruppe kan modtage årlige incitamentsbetalinger fra forsikringsselskaber baseret på kvalitetsmålinger, der bruges til at beregne denne løn.
Det er vigtigt at være opmærksom på eventuelle kvalitetsincitamenter, som du måtte have på dit kontor, da dette kan repræsentere en bonus i din løn. Dette kan betyde, at du dokumenterer eller klikker på den rigtige boks til din diabetiske fodundersøgelse og bestiller et årligt mikroalbuminlaboratorium, registrerer i EPJ, der kontrollerede blodtryksaflæsningen hjemmefra, og sørger for, at du ikke ordinerer et antibiotikum, hvis din ICD-10-kode er akut bronkitis. Hvis disse for eksempel sikrer dig en kvalitetsbonus på $30.000 i din lønseddel, bliver det pludselig ikke længere en irritation.
At være mere effektiv til at dokumentere dine fremskridtsnotater kan have en enorm indflydelse på din tid og kan derfor potentielt sætte dig i stand til at øge din indkomst. At øve sig på toppen af din licens, udføre forebyggende pleje, mindre procedurer eller arbejde uden for klinikken er måder at maksimere denne indtjening på.
Ved at reducere tid foran computeren kan du bruge mere tid sammen med din patient. For eksempel kan du tage dig tid til at lave Advance Care Planning med dine ældre patienter, rådgive om tobaks- og alkoholforbrug eller endda lave psykoterapi med dine deprimerede og angste patienter. Alle disse rådgivningsydelser bør typisk godtgøres, hvis de er korrekt dokumenteret.
Omfattende pleje og at gøre, hvad der er bedst for din patient og for sundhedsvæsenet, vil også være det bedste for dig. Dette vil i sidste ende øge glæden ved at praktisere medicin og gøre dig i stand til at blive Rockstar Doctor!
OK, tilbage til vores frivillige fra Facebook-gruppen. Jeg har fire læger fra tre specialer - familiepraksis, pædiatri og læger, som alle laver 2X+ gennemsnittet for deres speciale. Jeg stillede dem alle de samme spørgsmål, og med mindre redigeringer poster jeg de svar, de sendte mig. Hvis du er læge eller en anden professionel med høj indkomst inden for, hvad der formodes at være et dårligt betalt område og laver 2X+ gennemsnittet, så skriv venligst dine tips i kommentarfeltet efter indlægget, og du kan spille med derhjemme!
Nej, jeg har ikke bekræftet noget af dette, og nej, jeg kan ikke love, at de vil besvare de yderligere spørgsmål om deres liv, som jeg er sikker på, du vil skrive i kommentarfeltet. Men dette kan jeg fortælle dig - disse mennesker findes i alle specialer. Hvis du ønsker at have en indkomst som deres, vil jeg foreslå at gøre i det mindste noget af det, de gør, som er anderledes end det, du gør nu.
Vores første frivillige er Mike, en børnelæge, der tjente $430.000 (>2X gennemsnittet ovenfor) i 2018. Han har i gennemsnit 8-9 timer om dagen, fire dage om ugen, 50 uger om året. Som mange børnelæger arbejder han længere om vinteren end om sommeren og tager q13 call plus 8 lørdag morgen om året. Intet indlagt arbejde. Han kom ud af opholdet i 2013 med $65.000 i studielån (betalte dem faktisk af dagen før han svarede på min e-mail).
Mike er partner i et 10-doks partnerskab med tre deltidsansatte overlæger og fire NP'er. Halvfjerds mennesker i alt arbejder i praksis, mange på deltid. Omkring 20%-25% af patienterne er Medicaid (no cap), resten privat forsikring. Mike laver ikke mange procedurer, for det meste omskæringer og ørepiercinger, som alle er kontant betaling, men han føler, at det virkelig ikke gør den store forskel i hans indkomst. Han ser 25-35 patienter om dagen.
"For mig personligt købte jeg ind i den private praksis. Dette gav mig mulighed for at øge min indkomst fra en ansat læge til en partner, der modtog partnerløn og tog del i overskudsdelingen.
Som praksis ejer vi også ejendommene, så jeg opkræver husleje på ejendommene. Jeg synes, vi er en meget effektivt drevet praksis og en travl praksis. Jeg ser 4-6 patienter i timen. Jeg ser 2-3 brøndbesøg i timen. Min fakturering er god, og min dokumentation understøtter min fakturering. Vi laver en udviklings- eller mental sundhedsscreening ved hvert enkelt brøndbesøg, der starter fra 2 måneder til 18 år. Vi tjekker hørelse og syn ved hvert enkelt brøndbesøg. Vi er en del af indkøbsgrupper, som hjælper os med at forhandle vaccinepriser. Vi har en partner, der er meget god til at sikre, at vi når PCHM niveau 3, og andre målinger for at bevise, at vi er gode til det, vi laver, hvilket igen giver os mulighed for at gå til forsikringsselskaberne og forhandle bedre betaling for vores arbejde. Vores A/R er god, vi opbevarer kreditkort, er meget gode til at indsamle kopier på tidspunktet for besøget.
Vores største udgift er personale. Vi betaler fair priser for vores personale, men kræver også, at de arbejder hårdt for deres penge. Vi har ikke overskydende personale og tænker meget grundigt, før vi ansætter en anden person eller skaber et andet job for at være sikre på, at de roller, der er nødvendige, ikke kan udføres af en anden medarbejder. Når vi tilføjer endnu en tjeneste, sikrer vi, at den vil være indtægtsskabende. Vi investerede tid og penge i et nyt system til påmindelser om aftaler, så vi ofte sender tekst- og e-mail-påmindelser for at reducere vores udeblivelsesprocent med over 1 % i det seneste år fra 4,5 % til 3,5 % (hvilket er en enorm mængde penge). Vi bringer patienter tilbage til gentjek ofte (jeg synes dog ikke overdrevent eller upassende). Nøglen er at holde vores tidsplan fuld. Hvis det er fyldt, så har vi det godt. I løbet af sommeren, hvis der ikke er så mange syge, så bliver vi kreative og tilføjer flere brøndbesøg.
Partnere betales udelukkende baseret på deres RVU'er, så jeg er meget tilskyndet til at have travlt. Andre partnere har ikke så travlt som mig, så de får ikke så godt betalt. Der er andre partnere, der har mere travlt end mig og tjener måske 30-40.000 USD mere om året."
Vores anden frivillig ønsker at forblive anonym, men er også en primær børnelæge, der tjener 450.000 USD på at arbejde 32 timer om ugen over fire dage og 47 uger om året. Han ringer også 4-5 gange om måneden. Han er 22 år ude af ophold og betalte sine $40.000 i studielån over 3 år.
Han ejer sin praksis med tre lægepartnere og har to lægeansatte, to NP-ansatte og 35 andre. Han ser 50 % Medicaid, 45 % HMO/privat forsikring og 5 % egenbetaling, men føler ingen kontrol over denne blanding, da de er den største praksis i amtet. De deltager i højrisikofødsler på to hospitaler og stabiliserer kritisk syge nyfødte før overførsel, men deres kontorprocedureblanding er ret standard blandt børnelæger. Han ser 25-30 patienter om dagen.
"En hovedårsag til, at min indkomst er højere end den gennemsnitlige børnelæge i regionen, er på grund af de højrisikofødsler, vi deltager i. Vi har en kontrakt med de 2 hospitaler, der betaler os (som uafhængige kontrahenter) ud over vores kontorrefusion."
Denne anonyme familiepraktiserende læge kom ud af opholdet i 2016 på grund af $375.000 i studielån. Han er ansat på et 501(c)(3)-hospital og tjente 343.000 USD i 2018 og forventer at tjene 415.000 USD i 2019 ved at arbejde 42 timer om ugen over fire dage og nægter at logge ind på sin EMR på sin fridag. Han arbejder 44-45 uger om året og tager telefonopkald hver ugeaften for sit 2.700-patientpanel, hvorefter han skifter weekender til gruppeopkald hver 5.-6. weekend. Det svarer normalt til 2-3 telefonopkald i løbet af ugen og 5-10 i weekenden.
Han er på en RVU-kompensationsmodel, men mener, at betalerblandingen er 60 % privat og 40 % Medicare/Medicaid. Han accepterer alle nye patienter i den gruppe af patienter, han har arvet fra en tidligere læge. Han har i gennemsnit 23 patienter om dagen og udfører "flere procedurer end gennemsnittet. Jeg udfører mange dermprocedurer (biopsier, cyste- og lipomfjernelse), kryoterapi, ledinjektioner (subacromial, knæ, trochanterisk bursa, karpaltunnel, triggerpunkt), ganglioncyster. Jeg udfører også vasektomi."
"Jeg har brugt meget tid på at lære min EMR (Epic) og hvordan jeg kan gøre min dag så effektiv som muligt. Jeg bruger MModal til at diktere. Dette har virkelig hjulpet på arbejde efter arbejdstid. Jeg starter kl. 7.30 hver dag, og min sidste patient er kl. 4.30. Jeg er ude af døren på vej hjem med alle mine diagrammer lukket og papirarbejde afsluttet af mine partnere og hvordan jeg skal mødes med vores medarbejdere kl. 17.15. mere effektivt fra front office personalet, og klinisk personale, vi identificerer huller i pleje udfører procedurer og ikke hænger fast i forudgående tilladelser, FMLA/handicap papirarbejde, telefonopkald og andre ting.
Jeg tror, at det vigtigste, der har hjulpet min indkomst, er at udvikle den tankegang, at når jeg er på arbejde, er jeg kommet på arbejde. Jeg elsker mit job og elsker at se patienter, men hvis jeg bruger tid væk fra min familie, er jeg der ikke for at spilde tiden. Jeg vil gerne se patienter. Min skabelon er 15 minutter til opfølgninger og 30 minutter til nye patienter og årlige fysiske/medicinske velværebesøg.
Jeg indså tidligt, at noget af det mest irriterende og forstyrrende i min tid var, når patienterne dukkede op for sent. Jeg ville stadig prøve at presse dem ind i min tidsplan, så jeg ikke ville gå glip af RVU'en og for at undgå at genere dem. Efter et stykke tid indså jeg, at jeg ved at arbejde sene patienter ind i skemaet gjorde alle mine andre patienter kede af den dag, fordi jeg så løb bagud. De var kede af det; Jeg var ked af det. Det forårsagede en masse stress at forsøge at behage alle. Så indså jeg, at hvis jeg satte en 'sen politik' og holdt fast ved den, ville patienterne til sidst komme ombord og indse vigtigheden af at være punktlig. Jeg sætter min politik til 10 minutter. Hvis de ankommer efter 10 minutter, skal de omlægge tidsplanen. Hvis de ankommer inden 10 minutter, vil jeg acceptere at se dem, men de skal være villige til at vente, indtil jeg har tid. Jeg ser først de patienter, der kommer til tiden. Det har været meget vigtigt for mig at administrere min tidsplan for at øge min effektivitet.
Jeg tror, at den anden hovedfaktor er at lære at fakturere. Jeg tror meget af PCP's underbilled. Jeg er ikke sikker på, om det er, fordi de ikke tager sig tid til at lære forskellen mellem et niveau 3 vs 4 vs 5, eller om de bare er nervøse for, at de bliver revideret, så de fakturerer alt en 3. Mit hospital laver en frivillig revision hvert år, og min revision består hvert år. Jeg kender forskellen mellem kontorbesøgsniveauer, og jeg dokumenterer i overensstemmelse hermed. Der er ingen pris for at se en kompleks patient og derefter fakturere et niveau 3. Hvis du udfører arbejdet, så bliv betalt for det. Det er ikke let at håndtere 3-4 kroniske medicinske problemer og behandle 2-3 nye klager på 15 minutter. Jeg tror, at udbydere ikke nødvendigvis behøver at dokumentere mere, de skal bare dokumentere smartere.
At kombinere E&M-besøg med procedurer gør også en kæmpe forskel. Et niveau 3 kontorbesøg for en etableret patient er 0,97 RVU'er. Et niveau 4 er 1,5 RVU'er. En fælles injektion/biopsi/kryoterapi er omtrent den samme RVU som et niveau 3-besøg, men tager kun et ekstra minut eller to af min tid. Jeg har etableret protokoller med mit personale, så når jeg vil lave en procedure, fortæller jeg dem, hvad jeg planlægger at gøre, og går derefter ind for at se min næste patient, mens de får alt sat op, som jeg har instrueret. Jeg kan så bare komme ind igen for at udføre proceduren og pakke alt sammen. EMR'er gør det så praktisk at tilføje den passende procedureskabelon til kontornotatet, som fuldender dokumentationen."
"Dr. Solo" er en læge, der tjente 500.000 USD i 2018 med at arbejde 35-40 timer om ugen, 45 uger om året. Han er "altid på vagt" med den solo-praksis, han ejer, men tager aldrig på hospitalet. Opkaldet er omkring tre efter-timers opkald om måneden. Han er 12 år ude af ophold og skylder stadig 50.000 USD af hans oprindelige 150.000 USD 3,25 % studielån.
Han beskæftiger ingen APC'er, og er nede på to ansatte fra de 4-5, han havde inden overgangen til en abonnementsbaseret praksis. Hans patienter er 85 % private, 10 % Medicare og 5 % Medicaid, men han har faktisk ikke tegnet forsikring siden 2011. De patienter, der blev hos hans praksis, har generelt planer af typen PPO, og han er ude af netværk på dem. Han laver ingen procedurer og ser 5-6 patienter om dagen. Nej, der er ingen tastefejl i den forrige sætning.
"Jeg skiftede fra at acceptere forsikringer, tilegnede mig viden inden for integrativ medicin og ernæring for at udvikle en niche, skiftede til en medlemsbaseret praksis og skar overhead, dvs. fra fem ansatte ned til to. Jeg brænder for at bruge den passende mængde tid med hver patient, nok tid til at give mig mulighed for bedst muligt at forstå og behandle ikke kun deres fysiske/medicinske problem(er), men også deres fysiske/medicinske problem(er), men deres indbyrdes afhængige motion(er), de psykosociale og den indbyrdes afhængige livsstil. søvnvaner) – og jeg holder denne grundsætning på forkant med enhver beslutning om at optimere praksis.”
Som du kan se, er det fuldt ud muligt at gå ind i et primært speciale OG tjene mange penge. Nøglen er den samme som med enhver virksomhed - dem, der ejer en veldrevet virksomhed, tjener flere penge end dem, der ejer en dårligt drevet virksomhed, og dem, der er beskæftiget. Så i stedet for at græde "ve mig, jeg kan ikke blive rig, fordi jeg er børnelæge" eller endnu værre, ikke gå i familiepraksis, fordi du tror, du ikke kan tjene nok til at betale dine studielån tilbage, gør hvad disse læger gjorde og skab din egen skæbne.
Hvad synes du? Hvis du er i primærpleje, hvad har du så gjort for at øge din indkomst? Hvad er dine tips til dine jævnaldrende om at gå fra 25. percentilen til 75. percentilen for dit speciale?
[Dette opdaterede indlæg blev oprindeligt offentliggjort i 2019.]