HMO'er og PPO'er. HSA'er og FSA'er. Selvrisiko og egenbetaling. Tillægsydelser som invalideforsikring og forsikring ved kritisk sygdom.

Den åbne tilmeldingssæson er tilbage - og lige så fuld af forvirrende jargon og småt som nogensinde.

Hvis du nogensinde har skullet vælge mellem en HMO og en PPO, er du måske bekendt med disse to typer sygeforsikringsplaner. (Hvis ikke, undrer du dig måske over, hvad disse forkortelser overhovedet står for.)

Der er en verden til forskel mellem de to, og det kan være en udfordring at optrevle fordelene ved hver deres ulemper.

Lad os se nærmere på både HMO- og PPO-planer, inklusive deres fordele og ulemper, for at hjælpe dig med at beslutte, hvilken der bedst opfylder dine behov.

HMO-planer, forklaret

Health Maintenance Organization (HMO) planer har eksisteret i lang tid. I 1910 tilbød Western Clinic i Tacoma, Washington, tømmerværksejere og deres ansatte et udvalg af medicinske tjenester fra sin gruppe af udbydere for en præmie på $0,50 pr. medlem pr. måned.

Præmissen for nutidens HMO'er er den samme. En medarbejder eller enkeltperson kaldet et "medlem" præsenteres for et netværk af sundhedsudbydere for at få deres tjenester for en månedlig præmie. Udbydere modtager en del af denne præmie, hvis de er udvalgt af medlemmet til at være deres "Primary Care Provider", hvilket betyder, at de vil være den første læge, medlemmet vil se for deres medicinske behov.

HMO'er er baseret på et netværk af hospitaler, læger og andre sundhedsudbydere, der accepterer at yde pleje til medlemmerne mod et fast gebyr. Det er det, der gør HMO-planer billigere end PPO'er.

En HMO vil generelt kun dække pleje, du modtager fra en af ​​planens kontrakterede udbydere, kendt som "in-netværk"-udbydere. Medlemmets primære læge skal henvise et medlem til en speciallæge; medlemmet kan ikke bestille tid hos speciallægen uden denne henvisning.

HMO-planer vil nogle gange henvise medlemmer til specialister ude af netværket for pleje, der ikke kan ydes inden for deres HMO-system. Medlemmer er også i stand til at søge akuthjælp fra det nærmeste akutcenter.

Fordele ved HMO-planer

HMO-planer er et populært valg for budgetbevidste mennesker, der ikke forventer at se en læge meget ofte. Fordelene omfatter:

• Lavere månedlige præmier
• Reducere egenomkostninger
• Minimal indgivelse af krav, da den pleje, du modtager, normalt er i netværket
• At have en primær læge til at koordinere og administrere din behandling

Ulemper ved HMO-planer

Der er også nogle ulemper ved at være tilmeldt en HMO at være opmærksom på, såsom:

• Antallet af læger, der deltager i HMO'er, er generelt mindre end PPO'er, hvilket betyder, at din nuværende læge muligvis ikke er på listen over godkendte udbydere, og du bliver nødt til at begynde at se en læge, der er ny for dig.
>
• Du skal have en henvisning fra din primærlæge for at se en specialist
• Du skal forblive inden for netværket for at få lægehjælp, medmindre det er en nødsituation. Hvis du ser en udbyder uden for netværket, skal du muligvis betale 100 % af regningen.

HMO-ordninger har nogle gange en selvrisiko, du skal opfylde, før forsikringsselskabet dækker dine sundhedsudgifter. Du vil også højst sandsynligt have en "co-pay", når du ser en læge, både din primære og enhver specialist.

PPO-planer, forklaret

Hvis du forstår HMO'en, har du en god start på at forstå planer for Preferred Provider Organisation (PPO).

PPO'er har også et udbydernetværk, men du behøver ikke vælge en primær plejeudbyder. Du er fri til at se enhver læge i netværket, og du behøver ikke en henvisning for at se en specialist. Læger, der deltager i en PPO, modtager ikke et fast honorar, da der ikke er nogen "medlemmer" i en PPO; du betragtes som en forsikret person. I stedet får læger en aftalt takst for ydelser, de yder til forsikrede.

En PPO-plan er designet til at give dig større fleksibilitet til at vælge, hvilke udbydere du ønsker at se, så du kan finde det nemmere at se din læges navn på PPO's liste over udbydere.

Fordele ved PPO-planer

Mange mennesker foretrækker PPO'er af følgende årsager:

• Større fleksibilitet ved brug af udbydere både i netværket og uden for netværket
• Udbydere uden for netværket kan være delvist dækket i stedet for, at du skal betale 100 % af omkostningerne ved at bruge dem
• Ingen henvisning er nødvendig for at se en specialist
• Flere læger deltager i PPO'er end HMO'er

Ulemper ved PPO-planer

PPO'er har også nogle ulemper:

• PPO'er har typisk en højere månedlig præmie end HMO'er samt højere egenomkostninger.
• Med en PPO har du et større ansvar for at styre og koordinere din pleje.

Udover at have højere månedlige præmier og egne omkostninger, skal du muligvis også betale en selvrisiko, før din dækning begynder. Du skal også betale det fulde beløb, når du ser en udbyder uden for netværket, og derefter indgive et krav til forsikringsselskabet om refusion.

Sådan beslutter du, hvad der er bedst for dig

Beslutningen om at vælge en HMO eller en PPO bør være baseret på, hvad der er vigtigst for dig:omkostninger eller fleksibilitet. Hvis du ønsker lavere omkostninger og ikke har noget imod at vælge en læge fra HMO-netværket, så er en HMO et godt valg for dig. Mindre fleksibilitet i valget af din sundhedsplejerske kommer med en lavere pris.

Hvis du allerede har en læge eller specialister, du vil fortsætte med at se, men de ikke er i HMO-netværket, kan en PPO-plan være din bedste mulighed. Selvom en PPO-plan generelt er dyrere end en HMO-plan, kommer den med større fleksibilitet.

Når du træffer din beslutning, er det vigtigt at stille mange spørgsmål. Ud fra dine specifikke behov, din helbredshistorie og de oplysninger, der er fundet ovenfor, skal du formulere en liste med spørgsmål til din arbejdsgiver, HR-afdelingens kontaktperson eller forsikringsselskabets repræsentant. De er der for at besvare dine spørgsmål.

Sørg for at overveje ting som f.eks. selvrisiko og egenomkostninger, ikke kun månedlige præmieomkostninger.

Spørg dig selv, om du vil fortsætte med at se din nuværende læge eller team af specialister. Se omhyggeligt på udbydernes liste for begge planer og se, hvilken der har læger, du foretrækker at se.

Til sidst, spørg din HR-afdeling dokumentation, der sammenligner de to typer planer side om side. Forsikringsselskaber vil typisk give dem, og de er en stor hjælp til at forstå begge typer planer og træffe en informeret beslutning.

Arbejdsgiverovervejelser

Hvis du er arbejdsgiver, stræber du efter at tilbyde den bedste pakke med personalegoder, du kan. Det kræver succes at forstå, at dine medarbejdere er unikke individer med forskellige sygesikringsbehov.

Nogle er yngre, single og går sjældent til lægen. En HMO kan være det perfekte valg for dem. Det giver dem lavere præmier og giver dem mulighed for at have valgt en læge på forhånd, når de har brug for en.

Du har sikkert også ansatte med yngre børn. Børn besøger lægen oftere end de fleste, og forældre er tilbageholdende med at skifte børnelæge, når de vælger en sundhedsplan. En PPO-plan kan være en bedre mulighed for disse medarbejdere.

For at imødekomme disse varierende behov vil større arbejdsgivere ofte tilbyde begge typer planer til deres ansatte. Dette vil blive set positivt af dine medarbejdere, hvilket øger moralen og reducerer omsætningen, to væsentlige komponenter for en succesfuld virksomhed.

Du vil også gerne holde informationsmøder med dine medarbejdere for at forklare fordelene ved den eller de valgte planer, forklare dækningsmuligheder og forskellene mellem HMO- og PPO-planerne, hvis du har valgt at tilbyde begge dele.

Jack Wolstenholm er indholdschef hos Breeze.

Oplysningerne og indholdet heri er kun til uddannelsesformål og bør ikke betragtes som juridisk, skattemæssig, investerings- eller finansiel rådgivning, anbefaling eller godkendelse. Breeze garanterer ikke for nøjagtigheden, fuldstændigheden, pålideligheden eller anvendeligheden af ​​nogen udtalelser, udtalelser, råd, produkt- eller servicetilbud eller andre oplysninger, der er givet her af tredjeparter. Enkeltpersoner opfordres til at søge rådgivning hos deres egen skatte- eller juridiske rådgiver.